Loni v zimě začala Amber Wingler dostávat řadu stále naléhavějších zpráv z místní nemocnice v Columbii ve státě Missouri, ve kterých jí dával vědět, že zdravotní péče její rodiny může být brzy zrušena.
MU Health Care, kde pracuje většina lékařů její rodiny, se ocitla ve sporu o smlouvu s Winglerovou zdravotní pojišťovnou Anthem. Platnost stávající smlouvy měla vypršet.
Poté, 31. března, Wingler obdržel e-mail s upozorněním, že příští den Anthem vyřadí nemocnici ze své sítě. Nechalo ji to trčet.
„Vím, že neustále procházejí smluvními jednáními… ale vypadalo to jako byrokracie, která se nás nedotkne. Ještě nikdy jsem nebyla takto vytlačena ze sítě,“ řekla.
Načasování bylo hrozné.
Dotaz: Když se zdravotní pojišťovna missourské maminky nemohla dohodnout s její nemocnicí, většina jejích lékařů byla najednou mimo síť. Přemýšlela, jak by mohla zajistit péči o své děti nebo jak najít nové lékaře. “Pro pětičlennou rodinu… kde vůbec začít?
— Amber Wingler, 42 let, v Columbii, Missouri
Winglerova osmiletá dcera Cora měla nevysvětlitelné problémy se střevy. Čekací listiny na návštěvu různých pediatrických specialistů, aby získali diagnózu, od gastroenterologie po pracovní terapii, byly dlouhé – od týdnů až po více než rok.
(V prohlášení mluvčí MU Health Care Eric Maze uvedl, že zdravotnický systém pracuje tak, aby zajistil, že děti s nejnaléhavějšími potřebami budou vidět co nejrychleji.)
Najednou byly návštěvy specialistů pro Coru mimo síť. Při několika stovkách babek za kus by kapesné rychle narostly. Jediní další pediatričtí specialisté v síti, které Wingler našel, byli v St. Louis a Kansas City, oba více než 120 mil daleko.
Wingler tedy celé měsíce odkládala schůzky své dcery, zatímco se snažila přijít na to, co má dělat.
Celostátní spory o smlouvy jsou běžné, od roku 2021 má více než 650 nemocnic veřejné spory s pojišťovnou. stávají se ještě běžnějšími nemocnice se připravují na škrty ve federálních výdajích na zdravotní péči ve výši přibližně 1 bilionu dolarů předepsané prezidentem Donaldem Trumpem podpisová legislativa v červenci podepsal zákon.
Pacienti zachycení ve sporu o smlouvu mají jen málo dobrých možností. „Existuje staré africké přísloví: když se dva sloni perou, tráva se ušlape. A bohužel v těchto situacích jsou pacienti často trávou,“ řekla Caitlin Donovan, vrchní ředitelka nadace Patient Advocate Foundation, neziskové organizace, která pomáhá lidem, kteří mají problémy s přístupem ke zdravotní péči.
Pokud se cítíte ušlapáni smluvním sporem mezi nemocnicí a vaší pojišťovnou, zde je to, co potřebujete vědět, abyste se mohli finančně chránit:
1. „Mimo síť“ znamená, že pravděpodobně zaplatíte více.
Pojišťovny sjednávají smlouvy s nemocnicemi a dalšími poskytovateli zdravotní péče, aby stanovily sazby, které budou platit za různé služby. Když se dohodnou, nemocnice a většina poskytovatelů, kteří tam pracují, se stanou součástí sítě pojišťovny.
Většina pacientů dává přednost poskytovatelům, kteří jsou „v síti“, protože jejich pojištění vybírá část, většinu nebo dokonce celý účet, což mohou být stovky nebo tisíce dolarů. Pokud vidíte poskytovatele mimo síť, můžete být na háku pro celou kartu.
Pokud se rozhodnete zůstat u svých známých lékařů, i když jsou mimo síť, zvažte možnost získat slevu v hotovosti a program finanční pomoci nemocnice.
2. Trhliny mezi nemocnicemi a pojišťovnami se často opravují.
Když Brown University výzkumník zdravotní politiky Jason Buxbaum prozkoumal 3 714 nefederálních nemocnic po celých USA, řekl, zjistil, že asi 18 % z nich mělo veřejný spor s pojišťovnou někdy od června 2021 do května 2025.
Zhruba polovina těchto nemocnic nakonec ze sítě pojišťovny podle předběžných údajů Buxbauma vypadla. Ale většina z těchto rozchodů se nakonec vyřeší během měsíce nebo dvou, dodal. Takže vaši lékaři by mohli skončit zpět v síti, dokonce i po rozchodu.
3. Můžete mít nárok na výjimku, abyste udrželi náklady nižší.
Někteří pacienti s vážné nebo složité stavy může mít nárok na rozšíření pokrytí v rámci sítě, nazývané kontinuita péče. O toto prodloužení můžete požádat kontaktováním svého pojistitele, ale tento proces se může prodloužit. Některé nemocnice vytvořily zdroje, které pacientům pomohou požádat o toto prodloužení.
Wingler řídila ten rukáv pro svou dceru, trávila hodiny telefonováním, vyplňováním formulářů a odesíláním faxů. Ale řekla, že na to pro všechny z rodiny nemá čas ani energii.
„Můj syn procházel fyzikální terapií,“ řekla. „Ale promiň, kámo, prostě udělej svá cvičení, která už máš. Nebojuji, abych tě kryl, když už bojuji o tvou sestru.“
Také stojí za zmínku, pokud máte co do činění s lékařskou pohotovostí: Pro většinu pohotovostních služeb nemocnice nemůže pacientům účtovat více než jejich sazby v síti.
4. Změna poskytovatele pojištění možná bude muset počkat.
Možná uvažujete o přechodu k pojišťovně, která kryje vámi preferované lékaře. Ale mějte na paměti: Mnoho lidí, kteří si vyberou své pojistné plány během ročního období otevřeného zápisu, je ve svém plánu na rok uzamčeno. Pojistné smlouvy s nemocnicemi nemusí být nutně ve stejné časové ose jako váš „plánovaný rok“.
Určité životní událostijako je svatba, narození dítěte nebo ztráta zaměstnání, vás může kvalifikovat ke změně pojištění mimo roční období otevřeného zápisu, ale vypadnutí vašich lékařů z pojišťovací sítě není kvalifikační životní událostí.
5. Nakupování u lékaře může být časově náročné.
Pokud rozdělení mezi vaší pojišťovnou a nemocnicí vypadá jako trvalé, můžete zvážit nalezení nového seznamu lékařů a dalších poskytovatelů, kteří jsou v síti s vaším plánem. kde začít? Váš pojistný plán má pravděpodobně online nástroj pro vyhledávání poskytovatelů v síti ve vašem okolí.
Ale vězte, že změna může znamenat čekání na to, abyste se u nového lékaře etablovala jako pacient, a v některých případech urazit pořádnou vzdálenost.
6. Vyplatí se držet si účtenky.
I když se vaše pojišťovna a nemocnice nedohodnou před vypršením jejich smlouvy, existuje slušná šance, že uzavře novou dohodu.
Někteří pacienti se rozhodnou odložit schůzky na počkání. Jiní dodržují schůzky a platí z vlastní kapsy. Pokud ano, držte si účtenky. Když se pojišťovny a nemocnice sjednávají, obchody jsou často zastaralé, takže schůzky, které jste zaplatili z vlastní kapsy, by nakonec mohly být pokryty.
Konec utrpení
Tři měsíce po vypršení smlouvy mezi Winglerovou pojišťovnou a nemocnicí strany oznámily, že dosáhly nové dohody. Wingler se připojil k zástupu pacientů, kteří si plánovali schůzky, které během utrpení odložili.
Jim Turner, mluvčí mateřské společnosti Anthem, Elevance Health, ve svém prohlášení napsal: „Přistupujeme k jednání se zaměřením na spravedlnost, transparentnost a respekt ke všem, kterých se to týká.“
Maze z MU Health Care řekl: „Chápeme, jak důležitý je pro rodiny včasný přístup ke speciální pediatrické péči, a opravdu nás mrzí frustrace, kterou někteří rodiče zažili při plánování schůzek po vyřešení našich vyjednávání o smlouvě Anthem.“
Wingler byla ráda, že její rodina může znovu vidět své poskytovatele, ale její úleva byla zmírněna předsevzetím nebýt znovu přistižena ve stejné pozici.
„Myslím, že budeme trochu pilnější, až přijde otevřená registrace,“ řekl Wingler. „Nikdy jsme se opravdu neobtěžovali podívat se na naše pokrytí z kapes, protože jsme to nepotřebovali.“
Linka důvěry zdravotní péče vám pomůže zorientovat se v překážkách zdravotního systému mezi vámi a dobrou péčí. Pošlete nám svou záludnou otázku a my můžeme klepnout na bezpečnostního detektiva, abychom to rozluštili. Podělte se o svůj příběh. Crowdsourced projekt je společnou produkcí NPR a KFF Health News.
