Průzkum provedený společností Obesity and Metabolic Surgery Society of India (OSSI), neziskovým orgánem bariatrických a metabolických chirurgů, odhalil významné překážky související s pojištěním, které brání včasné a život zachraňující péči o pacienty žijící s těžkou obezitou.
Výzkum vedený Dr. Aparnou Govilem Bhaskerem, bariatrickým a metabolickým chirurgem v nemocnici Saifee v Bombaji, spolu se staršími chirurgy z celé země, poukazuje na kritické mezery v přístupu k péči. Indický úřad pro regulaci a rozvoj pojišťovnictví (IRDAI) nařídil v roce 2019 krytí metabolické a bariatrické chirurgie, když budou splněna lékařská kritéria. Průzkum však ukazuje, že implementace zůstává nekonzistentní a vytváří překážky, které oddalují léčbu, zhoršují komplikace a zvyšují dlouhodobé náklady na zdravotní péči.
Studie nazvaná „Pohled chirurgů na pojistné krytí pro metabolickou a bariatrickou chirurgii pro Indii“ je zveřejněna v Chirurgie obezity: Journal Of Metabolic Surgery And Allied Care.
Rostoucí zátěž obezity
Předpokládá se, že prevalence obezity v Indii se do roku 2040 ztrojnásobí. Lékaři zdůrazňují, že obezita není vadou životního stylu, ale chronickým, progresivním stavem spojeným s cukrovkou 2. typu, hypertenzí, spánkovou apnoe, srdečními chorobami, neplodností a některými druhy rakoviny. Bariatrická a metabolická chirurgie, která může snížit tělesnou hmotnost o 30 až 40 % a zvrátit řadu souvisejících onemocnění, patří mezi nejúčinnější způsoby léčby. Omezená pojistná podpora však nechává mnoho pacientů neléčených nebo čekajících měsíce.
Zjištění průzkumu
Průzkum OSSI, provedený mezi 109 bariatrickými chirurgy v různých státech mezi listopadem 2024 a březnem 2025, vykresluje ostrý obraz. 95,4 % chirurgů uvedlo, že pacienti odkládají operaci a čekají na schválení pojišťovnou. Většina chirurgů (76,1 %) uvedla, že pacienti si nejsou vědomi toho, že pojištění kryje bariatrické operace, i když jsou splněna lékařská kritéria. Schvalovací proces byl hodnocen jako složitý 69,7 % a 91,7 % uvedlo, že je obtížnější než jiné rutinní operace. Téměř jedna třetina uvedla míru odmítnutí 50 až 75 % s odkazem na vyloučení obezity, čekací doby a nesrovnalosti v dokumentaci. 81,7 % zaznamenalo významné kapesné náklady navzdory pojištění.
Mezery ve způsobilosti
Chirurgové silně podporovali snížení prahových hodnot BMI a pokrytí více komorbidit, než je v současnosti uvedeno v pravidlech IRDAI. Zatímco směrnice OSSI doporučují operaci u pacientů s BMI ≥ 35 kg/m² nebo > 30 kg/m² s komorbiditami, IRDAI omezuje pokrytí na BMI ≥ 40 kg/m² nebo ≥ 35 kg/m² pouze se závažnými komorbiditami.
„Obezita není kosmetický problém, je to chronické, progresivní a často invalidizující onemocnění, které postihuje každý orgán těla,“ řekl Dr. Sumeet Shah, tajemník OSSI.
Dr. Randeep Wadhawan, prezident OSSI, dodal, že směrnice OSSI jasně uvádějí, že u vhodných indických pacientů s BMI ≥ 35 kg/m² s přidruženými chorobami nebo bez nich a u pacientů s BMI > 30 kg/m², pokud jsou přítomny významné komorbidity, by se měla zvážit bariatrická operace, obezita nebo operace na snížení hmotnosti. Současná schvalovací kritéria pojištění IRDAI však stále omezují pokrytí na pacienty s BMI ≥ 40 kg/m² nebo ≥ 35 kg/m², pouze pokud jsou zdokumentovány závažné komorbidity. „To vytváří velkou mezeru mezi lékařskými směrnicemi založenými na důkazech a rámcem způsobilosti pojištění, což v konečném důsledku omezuje přístup pro pacienty, kteří by měli největší prospěch z včasné chirurgické intervence,“ řekl.
Dopad na pacienty
Zpoždění má vážné důsledky, řekl Dr. Manish Khaitan, bývalý prezident OSSI. „Měsíce se ztrácejí čekáním na schválení a během tohoto období se často zhoršuje jejich metabolické, hormonální a kardiovaskulární zdraví. Bariatrická a metabolická chirurgie není kosmetická, je to vědecky ověřená, chorobu modifikující léčba, která zabraňuje dlouhodobým komplikacím. Pojištění není výsadou, je to lékařská nutnost, která zachraňuje životy.“
Dr. Aparna Govil Bhasker zdůraznil propast mezi politikou a realitou a řekl, že průzkum ukazuje, že i po mandátu IRDAI je propast mezi politikou a realitou velmi široká. Pacienti čelí zmatku, nekonečnému papírování, opakovaným dotazům a vysokým kapesným. „Jako chirurgové důrazně apelujeme na poskytovatele pojištění, aby pochopili, že obezita je zdravotní onemocnění a že léčba by měla být snadno dostupná. Zjednodušení procesu a rozšíření kritérií způsobilosti pomůže tisícům jedinců, kteří bojují s vážnými nemocemi souvisejícími s nadváhou,“ řekla.
Dr. Surendra Ugale z Hajdarábádu naléhala na pojišťovny, aby jednaly s jasností a soucitem, „Snížení prahových hodnot BMI v souladu s pokyny OSSI, včetně stavů souvisejících s obezitou, jako je diabetes 2. typu, a omezení zbytečné dokumentace může znamenat obrovský rozdíl. Včasný přístup k bariatrické a metabolické chirurgii nejen zlepšuje zdraví pacientů, ale také snižuje dlouhodobé náklady na zdravotní péči pro rodiny a v zdravotnických zařízeních.“
Navzdory lékařskému pokroku a pokynům IRDAI zůstává hlavní překážkou nedostatek hladkého a konzistentního pokrytí. „Řešení těchto nedostatků prostřednictvím jednodušších schvalování, širší způsobilosti a větší informovanosti může zlepšit přístup k život zachraňující léčbě a posílit indické veřejné zdraví,“ řekl Dr. Wadhawan.
Publikováno – 26. listopadu 2025 19:03 IST
