Jak rozhodnout, kdo se kvalifikuje jako „lékařsky křehký“ podle pracovních pravidel Medicaid
Eliza Brader se obává, že bude muset brzy prokázat, že pracuje, aby i nadále dostávala pokrytí Medicaidem. Myslí si, že by to neměla dělat.
Brader (27) z Bloomingtonu v Indianě má kardiostimulátor a bolestivé onemocnění kloubů. Navíc utrpí poranění páteře, které mu srostly obratle na krku, což mu brání otáčet hlavu.
Státní agentura Medicaid považuje Bradera za „lékařsky křehkého“, což mu umožňuje přístup k rozšířené sadě výhod, jako je fyzikální terapie.
Nová federální pravidla však budou vyžadovat, aby více než 18 milionů příjemců Medicaidu po celé zemi prokázalo, počínaje rokem 2027, že pracují, dobrovolníci nebo studují alespoň 80 hodin měsíčně, aby si udrželi pokrytí.
Brader je osvobozen, dokud zůstane považována za lékařsky křehkou.
Ale při absenci jasných pokynů na federální úrovni musí státy dosáhnout dohody o tom, jak definovat zdravotní slabost, což je rozhodnutí s velkým dopadem, které by podle státních úředníků, zastánců spotřebitelů a odborníků na zdravotní politiku mohlo způsobit, že mnoho lidí ztratí přístup k Medicaid.
„Jsem vyděšený,“ řekl Brader. „Už jsem tvrdě bojoval, abych dostal tuto lékařskou péči.“
V sázce je hodně
Zákon prezidenta Donalda Trumpa One Big Beautiful Bill Act ukrojí z Medicaidu v příštím desetiletí téměř 1 bilion dolarů. Velká část těchto předpokládaných úspor by pocházela ze zastavení krytí pro ty, kteří nesplňují podmínky podle nových pracovních pravidel.
Tyto škrty pomáhají financovat další priority republikánské strany, jako je větší bezpečnost hranic a snížení daní, z nichž mají prospěch především lidé s vysokými příjmy.
Konzervativní zákonodárci tvrdili, že Medicaid – vládní program zdravotního pojištění pro lidi s nízkými příjmy nebo zdravotním postižením – se příliš rozrostl, zejména po jeho rozšíření na více dospělých s nízkými příjmy podle zákona o cenově dostupné péči (ACA). Tvrdí také, že vyžadovat, aby příjemci pracovali, je opatření zdravého rozumu.
Trumpův nový daňový a rozpočtový zákon nabízí výjimky několika lidem, kteří mohou mít potíže s dodržováním pracovních pravidel, včetně těch, kteří jsou považováni za „zdravotně křehké“. Zákon definuje určité podmínky jako zdravotní křehkost, například slepotu, invaliditu a závislosti. Ale nezahrnuje mnoho dalších.
Místo toho pravidlo vyjímá ty, kteří mají „vážný nebo složitý zdravotní stav“, což je termín, jehož výklad se může v jednotlivých státech lišit.
Státní úředníci říkají, že potřebují více jasnosti, aby zajistili, že lidé, kteří nemohou pracovat ze zdravotních důvodů, si udrží nárok na Medicaid. Jsou také znepokojeni tím, že i přes jasnou definici mnoho lidí čelí byrokratické výzvě neustále dokazovat, že jsou z lékařského hlediska křehcí, což je obtížné, pokud není dostupná adekvátní lékařská péče.
„Sázky jsou vysoké,“ řekla Kinda Serafi, partnerka poradenské firmy Manatt Health.
Nové pracovní požadavky ovlivní příjemce Medicaid ve 42 státech a ve Washingtonu, DC. Osm států – Alabama, Florida, Kansas, Mississippi, Jižní Karolína, Tennessee, Texas a Wyoming – nerozšířilo své programy Medicaid tak, aby zahrnovaly více dospělých s nízkými příjmy, takže nebudou muset tato pravidla zavádět.
Podle nestranného rozpočtového úřadu Kongresu se očekává, že tato pravidla práce Medicaid budou platná hlavním faktorem způsobujícím ztrátu zdravotního pojištění v příštím desetiletí.
44 % dospělých pokrytých programy Medicaid ve státech, které jej rozšířily, má alespoň jeden chronický stavpodle KFF.
Výzva pro státy
Státní agentury Medicaid spěchají s implementací nových pravidel s malými pokyny od amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), které dosud nevydalo konkrétní pokyny. Mluvčí agentury Andrew Nixon řekl, že federální definice „lékařsky křehké“ bude upřesněna příští rok.
Nakonec bude na státech, aby rozhodly, kdo je natolik nemocný, aby byl osvobozen od pracovních požadavků. A pro státní zaměstnance nebo počítačové systémy nebude snadné to sledovat.
Každý rok systémy státní způsobilosti vyhodnocují miliony žadatelů, aby určily, zda se kvalifikují pro Medicaid a další vládní programy. Nyní budou muset tytéž systémy také ověřit, zda noví nebo již přihlášení lidé splňují pracovní požadavky.
Jessica Kahn, partnerka poradenské firmy McKinsey & Co., vyzvala státy, aby již nyní začaly plánovat, jak přizpůsobit své systémy pro ověřování zaměstnaneckého statusu. Státy mohou udělat „hodně“ i bez čekání na federální pokyny, řekl Kahn – bývalý federální úředník Medicaid – během nedávného poradního slyšení o programu. „Čas se krátí.“
Představitelé státu Medicaid tuto výzvu zvažují.
„Lékařská slabost je velmi složitá věc,“ řekla během nedávného panelu Emma Sandoe, ředitelka Medicaid v Oregonu. Podmínky, které brání práci, jako jsou poruchy duševního zdraví, se těžko prokazují, vysvětlil.
Stát by se mohl pokusit využít informace z lékařských záznamů člověka, například, aby zjistil, zda je z lékařského hlediska křehký. Tyto informace však nemusí jasně odrážet něčí zdraví, zvláště pokud nemají pravidelný přístup k lékařským službám.
Je to obtížný úkol pro systémy způsobilosti, které historicky nemusely pro hodnocení žádostí revidovat lékařské záznamy, řekl Serafi z Manatt Health.
„Toto je pro registrační systémy zcela nové a jednoduše nejsou připraveny,“ dodal.
Lobistické skupiny zastupující soukromé zdravotní pojišťovny, které spravují Medicaid v několika státech, také požádaly federální úřady, aby jasně definovaly, co to znamená být z lékařského hlediska křehký, aby to bylo uplatňováno jednotně.
V jednom dopis odeslaný 3. listopaduMedicaid Health Plans of America (MHPA) a Asociace komunitních přidružených plánů (ACAP) doporučily, aby žadatelé mohli získat nárok na výjimku jednoduše tím, že ve své žádosti uvedou, že mají podmínky, které je činí z lékařského hlediska křehkými. Podle těchto dvou organizací bude úspěšné provedení těchto výjimek „rozhodující“ vzhledem k „závažnosti zdravotních rizik ztráty pokrytí“ pro tyto populace.
Někteří státní úředníci se obávají, že tato pracovní pravidla budou mít nezamýšlené důsledky pro lidi s chronickými nemocemi.
Jennifer Strohecker, která nedávno rezignovala na funkci ředitelky Medicaid v Utahu, znovu zdůraznila závažnost tohoto problému, zejména pro lidi s diabetem zapsaným do Medicaid.
Vysvětlil, že i když mohou žít funkční život na inzulínu, může se to změnit, pokud ztratí pokrytí kvůli nesplnění pracovních požadavků.
V současnosti to, zda je někdo považován za zdravotně křehkého, závisí do značné míry na tom, kde žije.
Například v Arkansasu musí lidé ve svých aplikacích Medicaid uvést, zda mají zdravotní postižení, jsou nevidomí nebo potřebují pomoc s každodenními činnostmi.
Podle Gavina Lesnicka, mluvčího arkansaského ministerstva lidských služeb, je asi 6 % z 221 000 lidí zapsaných do státního programu expanze Medicaid považováno za zdravotně křehké.
V Západní Virginii stát akceptuje označení zdravotní křehkost, když to osoba sama nahlásí.
V Severní Dakotě je proces přísnější. Žadatelé musí vyplnit dotazník o svém zdraví a předložit další dokumentaci, jako jsou poznámky o anamnéze a plány léčby. Více než polovina žádostí byla loni zamítnuta, uvedla Mindy Michaels, mluvčí ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb.
Indiana Family and Social Services Administration, která spravuje Medicaid v tomto státě, odmítla poskytnout rozhovory a uvedla, že nemůže komentovat jednotlivé případy, jako je ten Braderův.
Brader se obává, že další byrokracie způsobí, že znovu ztratí pokrytí Medicaidem. Řekla, že v roce 2019 byla dočasně vyloučena z programu za nedodržování státních pravidel zaměstnanosti, když Indiana určila, že její práce jako studentka se nepočítá jako zaměstnání.
„Pokaždé, když jsem se snažil získat pomoc od státu Indiana, byla to byrokratická noční můra,“ řekl.
Zatímco státy čekají na federální pokyny, Kristi Putnamová – členka konzervativního Cicero Institute a bývalá sekretářka arkansaského ministerstva sociálních služeb – uvedla, že i když stát vytvoří rozsáhlý seznam stavů, které se kvalifikují jako zdravotní slabost, vždy bude existovat čára, kterou je třeba udělat.
„Nemůžete vytvořit politiku výjimek, která pokryje všechno,“ řekl.
