TTransplantace lidských orgánů byla jedním z největších pokroků v lékařské vědě v minulém století. V Indii se řídí zákonem o transplantacích lidských orgánů a tkání z roku 1994.
Transplantace jsou dvojího druhu a tento zákon se zabývá oběma — zaprvé transplantacemi od zemřelých osob; kde je třeba odebrat orgány osobě, jejíž mozkový kmen je nevratně poškozen, ale životně důležité orgány fungují. Tento zákon činí Brainstem Death (BSD) právnickou osobou a stanoví určité postupy pro identifikaci a potvrzení takových úmrtí.
Za druhé, živé dárcovství, kdy je zdravému člověku odebrán funkční orgán a transplantován jinému člověku. I to vyžaduje právní sankci, protože lékaři podle svého školení a přísahy nejsou oprávněni odebrat zdravý orgán normálnímu člověku.
Navzdory tomu, že zákon je v platnosti více než tři desetiletí, zůstává výkon Indie tristní. Do roku 2023 Španělsko zaznamenalo 49,38 darů od zemřelých na milion obyvatel. Pro Indii to bylo 0,77. Při potřebě transplantace zemře každý rok asi půl milionu Indů.
Právní nejistoty
Jedním z důvodů tohoto tristního výkonu je nedostatek jasnosti v právních otázkách týkajících se certifikace BSD.
První otázkou je, zda lze BSD právně považovat za ekvivalent srdeční smrti. Tato pochybnost vzniká, protože definice BSD je uvedena pouze v zákoně z roku 1994. Převládá zmatek, pokud lze tuto definici použít v situaci, kdy po certifikaci BSD nastane patová situace, protože rodina nedá souhlas s darováním orgánů. Měl by být tento certifikát ignorován a podpora života by měla pokračovat, dokud se srdce nezastaví? To není jen akademická otázka. V zemi s vážným nedostatkem ventilátorů, zejména ve veřejných nemocnicích, je udržování certifikované osoby BSD na dobu neurčitou nepřijatelné plýtvání vzácným zdrojem.
Pokud naopak rodina souhlasí s dárcovstvím orgánů, měl by být po dokončení odběru orgánů vystaven nový konvenční úmrtní list? Taková je současná praxe ve většině transplantačních center. Výsledkem je zvláštní situace, kdy jeden jedinec má dva úmrtní listy.
Odpovědi na tyto otázky jsou k dispozici v samotném zákoně z roku 1994. Zákon definuje „smrt mozkového kmene“ jako stádium, ve kterém trvale a nevratně zanikly všechny funkce mozkového kmene a je takto potvrzeno.
„Zemřelá osoba“ je osoba, u které dojde k trvalému vymizení všech známek života z důvodu smrti mozkového kmene nebo v kardiopulmonálním smyslu kdykoli po narození živého dítěte. Klíčovou frází je „trvalé zmizení všech známek života“.
To znamená, že zákon uznává skutečnost, že k trvalému zmizení všech důkazů o životě může dojít jak v BSD, tak v kardiopulmonálním smyslu, a proto přiznává BSD právní sankci.
O potvrzení smrti
Smrt je smrtelná událost a nelze ji v různých aktech definovat odlišně. Pokud jde o smrt, existují tři kroky – měla by být diagnostikována, certifikována a poté registrována. Zatímco první je čistě medicínský, další dva kroky jsou legální. Právní kroky musí být ve vzájemném souladu.
Smrt je definována v zákoně o registraci narození a úmrtí z roku 1969, což je jediný další právní text, kde je smrt definována jako „trvalé zmizení všech důkazů o životě kdykoli poté, co došlo k živému narození“. Jak zákon z roku 1969, tak zákon z roku 1994 zdůrazňují „trvalé zmizení všech důkazů o životě“ jako základní kritérium. A protože k tomu může dojít prostřednictvím BSD, potvrzení vydané podle ustanovení zákona z roku 1994 je právním dokumentem a postačuje k registraci úmrtí podle zákona z roku 1969. K potvrzení a registraci BSD jako mrtvého nejsou potřeba žádné další změny zákona nebo pravidel.
Formulář, který je vyžadován k zápisu úmrtí – formulář 4 podle pravidla 7 zákona z roku 1969 – to dále objasňuje. Forma jasně rozlišuje mezi „příčinou smrti“ a „způsobem smrti“. Způsob smrti může být „selhání srdce, respirační selhání atd. ‚atd.‘ je zde významný, protože uznává skutečnost, že mohou existovat i jiné způsoby smrti, jako je BSD. BSD je v podstatě respirační selhání v důsledku poškození dýchacího centra v mozkovém kmeni; dýchací jádro v mozkovém kmeni je trvale poškozeno.
Otázky kolem souhlasu
Měla by podpora života pokračovat, pokud rodina nesouhlasí s dárcovstvím orgánů po certifikaci BSD? Zákon může definovat pouze smrt a nemůže říci, co by měl lékař nebo nemocnice dělat po smrti jednotlivce. Tam, kde existuje souhlas s dárcovstvím orgánů, je potřeba udržovat takovou osobu na podpoře života, aby prováděla perfuzi orgánů a zajišťovala logistiku pro odběr orgánů. Tam, kde takový souhlas neexistuje, lze v podpoře života pokračovat na žádost rodiny, která uvede, že úmrtní list již byl vydán a že datum a čas úmrtí jsou konečné.
Další související otázka zní: kdy by měla být rodina požádána o souhlas s dárcovstvím orgánů – před nebo po certifikaci BSD? Pečlivé přečtení zákona a pravidel z roku 1994 stanoví, že BSD by měla být diagnostikována a certifikována vždy, když k tomu dojde, a že tento certifikační proces by měl být dokončen ještě předtím, než je rodina vůbec požádána o souhlas s darováním orgánů.
Pravidlo 5 odst. 1 zákona uvádí: „Registrovaný lékař nemocnice se zařízením jednotky intenzivní péče po konzultaci s koordinátorem transplantací, pokud je k dispozici, zjistí po potvrzení smrti mozkového kmene osoby na jednotce intenzivní péče od svého blízkého příbuzného……“. Pravidlo 5 odst. 2 říká: „Výše uvedené povinnosti se vztahují i na registrovaného praktického lékaře pracujícího na jednotce intenzivní péče v nemocnici neregistrované podle tohoto zákona, a to od oznámení těchto pravidel.“
Kromě toho formulář 8, což je „Formulář prohlášení a souhlasu“, je formulář, který se používá k doložení souhlasu s dárcovstvím orgánů od blízkého příbuzného/osoby v zákonném držení mrtvého těla. Bod 1 formuláře začíná: „Byl jsem informován, že můj příbuzný …… byl prohlášen za mrtvého/mrtvého mozkového kmene“, zatímco bod 4 uvádí: „Tímto povoluji/nepovoluji odebrání jeho/jejího tělesného orgánu (orgánů)..“ Tato ustanovení stanoví, že BSD by měla být identifikována a certifikována v každé nemocnici se zařízeními JIP a že souhlas či jiný způsob by měl být v každém případě zaznamenán, pouze po potvrzení BSD.
Potřeba pozměňovacích návrhů
V současnosti však certifikace BSD a odběr orgánů probíhají pouze v registrovaných transplantačních nemocnicích nebo netransplantačních centrech pro získávání orgánů (nemocnice, které nemají transplantační program, ale jsou ochotny certifikovat BSD a podporovat získávání orgánů). Oba vyžadují předchozí registraci u příslušného úřadu (AA). § 14 odst. 1 zákona z roku 1994 uvádí: „Žádná nemocnice (včetně střediska pro získávání lidských orgánů) nezahájí žádnou činnost související s odebráním, skladováním nebo transplantací jakéhokoli (lidského orgánu nebo tkáně nebo obojího) pro léčebné účely po nabytí účinnosti tohoto zákona, pokud taková nemocnice není řádně registrována podle tohoto zákona. To je v rozporu s pravidlem 5(1) a (2) a musí být změněno tak, aby umožňovalo identifikaci BSD, certifikaci a odběr orgánů ve všech nemocnicích se zařízeními JIP. Tento pozměňovací návrh je nutný, chceme-li rozšířit okruh dárců a zvýšit dostupnost orgánů. Transplantační operace a odběr orgánů od živých dárců by však měly být povoleny pouze v registrovaných transplantačních nemocnicích.
BSD se může objevit u pacientů přijatých na JIP kvůli traumatu nebo krvácení. Musí být okamžitě diagnostikována a certifikována způsobem specifikovaným jako jakýkoli jiný způsob smrti, aby mohla přejít k dárcovství orgánů nebo k ukončení lékařské péče. Existují však dva problémy – jedním je, že dva ze čtyř lékařů, kteří osvědčují BSD ve formuláři 10 zákona z roku 1994, musí být schváleni AA. To přináší praktické potíže. Žádný lékař by si nedal práci s žádostí o schválení, protože je to těžkopádné a nepomáhá jim to v jejich profesionální práci kromě certifikace BSD, což není častý jev. Mnozí považují toto schvalování za byrokratický výkon bez jakéhokoli zdůvodnění, protože AA nestanovila žádná zvláštní kritéria způsobilosti pro schvalování lékařů pro tento účel. Bylo by lepší tento požadavek odstranit a vyjasnit, že osvědčující lékaři musí být registrovaní lékaři ve svých specializacích. Za druhé, formulář 10 zákona z roku 1994 nepožaduje čas úmrtí. Úmrtní list bez času úmrtí je neúplný list. Keralská vláda to v roce 2020 překonala vydáním objasnění doby BSD. Říká, že „čas smrti je čas, kdy arteriální pCO2 dosáhlo cílové hodnoty při druhém testu apnoe.“ Bylo by dobré, kdyby podobné příkazy mohly vydávat i další státy.
Je čas, aby takové nejasnosti skončily. Jasnost je zásadní pro to, aby lékaři mohli certifikovat BSD, ať se vyskytuje kdekoli, a rozšiřovat okruh dárců.
J. Amalorpavanathan je členem Státní plánovací komise Tamil Nadu a bývalým členem tajemníka Transplant Authority of Tamil Nadu.
Publikováno – 8. prosince 2025 08:30 IST
