David Garza má někdy pocit, jako by neměl zdravotní pojištění, když teď tolik platí za léčbu cukrovky 2. typu.
Jeho měsíční platba pojistného ve výši 435 $ na rodinné krytí je zhruba stejná jako pojištění v jeho předchozím zaměstnání. Ale pojistka v jeho současné práci s sebou nese roční spoluúčast ve výši 4 000 $, kterou musí platit z kapesného za péči o rodinu, dokud této částky každý rok nedosáhne.
„Nyní je vše za plnou cenu,“ řekl 53letý muž, který pracuje ve skladu jižně od Dallas-Fort Worth. „Byl to trochu boj.“
Aby Garza snížil své náklady, přešel na levnější léky na cukrovku a už nenosí kontinuální monitor glukózy ke kontrole hladiny cukru v krvi. Od té doby, co před téměř dvěma lety začal pracovat, řekl, že jeho hladina cukru v krvi vzrostla z A1c 7 % nebo méně, což je cílový cíl, až na 14 % při jeho poslední návštěvě lékaře v listopadu.
„Můj A1c je přes střechu, protože technicky nepoužívám správné léky jako předtím,“ řekl Garza. „Musím si vzít něco, co si můžu dovolit.“
Plány s vysokými spoluúčasti – částkou, kterou musí pacienti zaplatit za většinu lékařské péče, než začne platit pojištění – jsou stále běžnější. v roce 2024 polovina zaměstnanců v soukromém sektoru Podle federálních údajů byl tento typ pojištění nabídnut účast na plánech lékařské péče, a to až z 38 % v roce 2015. Takové plány jsou také nabízeny prostřednictvím trhu zákona o cenově dostupné péči.
S Prémie na trhu ACA pro příští rok rostou a mnoho dotací, které mají lidem pomoci je zaplatit, na konci roku vyprší, více lidí čelí obtížným rozhodnutím, protože měsíční náklady na pojistné zvažují spolu s odpočty. Aby si lidé vůbec mohli pojištění dovolit, mohou se rozhodnout pro plán s nízkými platbami pojistného, ale s vysokou spoluúčastí, hazardní hry, že nebudou mít žádné zdravotní krize.
Plány s vysokou spoluúčastí však představují zvláštní výzvu pro osoby s chronickými onemocněními, jako je např 38 milionů Američanů kteří žijí s diabetem 1. nebo 2. typu. Dospělí s diabetem, kteří jsou nedobrovolně převedeni na plán s vysokou spoluúčastí, ve srovnání s dospělými s jinými typy pojištění čelí o 11 % vyššímu riziku, že budou hospitalizováni se srdečním infarktem, o 15 % vyššímu riziku hospitalizace pro mozkovou mrtvici a více než dvojnásobná pravděpodobnost že podle studie zveřejněné v roce 2024 oslepnou nebo se u nich vyvine konečné stádium onemocnění ledvin.
„Všem těmto komplikacím lze předejít,“ řekl Rosalina McCoyováhlavní autor studie.
Péče vs. náklady
Původním zdůvodněním takových plánů s vysokou spoluúčastí bylo povzbudit lidi, aby se stali moudřejšími nakupujícími zdravotní péče, řekl McCoy, docent medicíny na University of Maryland School of Medicine v Baltimoru. A mohou se hodit, říkají zastánci, pro lidi, kteří nevyužívají mnoho lékařské péče nebo kteří mají hotovost pro případ zdravotní krize.
Ale zatímco lidé s nesnesitelnou bolestí ucha budou hledat péči, řekl McCoy, ti s nezdravou hladinou cukru v krvi nemusí cítit tak naléhavou potřebu vyhledat léčbu – navzdory potenciálním dlouhodobým škodám – vzhledem k akutní finanční bolesti.
„Nemáte žádné příznaky, dokud není příliš pozdě,“ řekla. „V tu chvíli je škoda nevratná.“
Celkově lékařská péče o lidi s diabetem stojí pojišťovny a pacienty v průměru 12 022 $ ročně na léčbu nemoc, podle analýzy. Diabetes typu 2, běžnější forma, je diagnostikován, když tělo již nemůže zpracovat nebo produkovat dostatek inzulínu k adekvátní regulaci krevního cukru. U typu 1 tělo nedokáže produkovat inzulín. Lidé s touto nemocí mohou skončit na finančním háku nejen kvůli inzulínu a dalším typům léků, ale také kvůli souvisejícímu vybavení.
Mallory Rogersová, jejíž 6letá dcera Adeline má typ 1, počítá, že inzulin, pumpa a kontinuální monitor glukózy stojí měsíčně zhruba 1200 dolarů. Toto číslo nezahrnuje náklady na nouzové zásoby potřebné pro případ, že by Adeline technologie selhala. Patří mezi ně jiný typ inzulinu, krevní testovací proužky a nosní sprej, který stojí téměř 600 dolarů za dvě balení lahviček – zásoby, které je třeba vyměňovat jednou ročně nebo častěji.
„Pokud nemá inzulín, stane se to během dvou hodin nouzovou situací,“ řekl Rogers, technologický konzultant, který žije v Sanfordu na Floridě. Rogersová šetřila na příští rok, když její dcera přešla na zdravotní plán s vysokou spoluúčastí nabízený Rogersovým zaměstnavatelem, který má odečitatelnou částku 3 300 dolarů na rodinné krytí.
Rozhodnutí o zdanění
Mnoho pojistných plánů přináší stále vyšší spoluúčast. Aby však byl plán definován jako zdravotní plán s vysokou spoluúčastí – a byl tedy způsobilý nabízet zdravotní spořicí účet –, musí být odečitatelná částka plánu pro rok 2026 minimálně 1 700 $ pro jednotlivce a 3 400 $ pro rodinupodle pravidel IRS.
Zdravotní spořicí účty umožňují lidem odložit peníze, které lze z roku na rok použít na způsobilé léčebné výdaje, a to i před splněním spoluúčasti. Takové účty dostupné prostřednictvím plánu nebo zaměstnavatele mohou poskytovat daňové výhody. Příspěvky jsou omezeny na 4 400 USD jednotlivě a 8 750 USD pro rodinu v roce 2026 a zaměstnavatelé mohou přispět k této celkové výši. Rogersův zaměstnavatel platí 2 000 dolarů rozložených na rok a Garza přispívá 1 200 dolary.
Rogers si uvědomuje, že má štěstí, že na svém zdravotním spořícím účtu zatím nashromáždila 7 000 dolarů, aby se připravila na přechod pojištění své dcery na Rogersův plán.
„Přidat finanční zátěž k již tak velmi stresujícímu zdravotnímu stavu, bolí mě to u srdce,“ řekla a zamyslela se nad těmi, kteří si podobné zásoby dělat nemohou. „Nikdo nechce mít cukrovku, typu 1 nebo typu 2.“
Průměrná spoluúčast pro zaměstnavatele na zdravotní pojištění byla v roce 2024 2 750 USD, ale odpočitatelné položky mohou být 5 000 USD nebo vyšší, řekl George Huntley, generální ředitel obou společností. Diabetes Leadership Council a Koalice pro podporu pacientů s diabetem.
Když jsou odpočty příliš vysoké, řekl Huntley, pacienti šetří na rutinní údržbě: „Neberete lék, který byste měli užívat, abyste si udrželi hladinu glukózy v krvi. Inzulin si přidělujete, pokud je to váš scénář. Berete prášky každý druhý den.“
Garza ví, že by měl udělat více pro kontrolu hladiny cukru v krvi, ale finanční realita tuto rovnici komplikuje. Jeho předchozí zdravotní plán zahrnoval novější třídu léků na diabetes, nazývanou agonista GLP-1, za 25 dolarů měsíčně. Nebyly mu účtovány zbývající léky, včetně léků na krevní tlak a cholesterol, ani jeho nepřetržitý monitor glukózy.
Se svým novým pojištěním platí 125 dolarů měsíčně za inzulín a několik dalších léků. Ke svému endokrinologovi nedochází na kontroly častěji než dvakrát ročně.
„Chce mě vidět každé tři měsíce,“ řekl Garza. „Ale řekl jsem mu, že to není možné za 150 dolarů za kus.“
Navíc obvykle potřebuje laboratorní testy před každou návštěvou, dalších 111 $.
V roce 2026 bude odpočitatelná položka za plán na „stříbrné“ úrovni na trhu v průměru 5 304 USD bez snížení nákladů na sdílení, podle analýzy KFF, zdravotnického think-tanku, který zahrnuje KFF Health News. Pro a „bronzový“ plán, bude to 7 476 $. Každoroční návštěva a některá preventivní vyšetření, jako je mamograf, by byly pro pacienta hrazeny zdarma.
Navíc lidi porovnání možností plánuAť už prostřednictvím svého zaměstnavatele nebo tržiště, měli by zjistit své roční kapesné maximum, které stále platí i po splnění spoluúčasti, řekl Huntley.
Garzova rodinná politika vyžaduje, aby platil 20 %, dokud například nedosáhne 10 000 dolarů.
Vzhledem k Garzově vysoké hladině cukru v krvi mu jeho lékař předepsal rychle působící formu inzulinu, který měl užívat podle potřeby s jídlem, což stojí dalších 79 dolarů měsíčně. Plánoval ji naplnit v prosinci, kdy je zodpovědný za pouhých 20 % nákladů poté, co dosáhl své spoluúčasti, ale ještě nedosáhl svého kapesného maxima.
Garza má svou práci rád navzdory zdravotnímu plánu a říká, že nikdy nevynechal ani den v práci, dokonce ani nedávno, když měl žaludeční potíže. Koncem roku 2025 byl stále v konfliktu ohledně toho, zda se přihlásit ke zdravotnímu pojištění, když v polovině roku 2026 vyprší doba zápisu jeho společnosti.
Obává se, že zrušením pojištění by byla jeho rodina příliš ohrožena, pokud by udeřila velká zdravotní krize. Zdůraznil však, že by pak mohl použít peníze, které nyní utrácí za měsíční pojistné, na přímé platby za péči, aby lépe zvládal svůj diabetes.
„Jen jsem se zasekl, abych k vám byl upřímný,“ řekl.
