Volební panel vakcíny proti hepatitidě B signalizuje další turbulence pro imunizační politiku, důvěra veřejnosti

Když byla Su Wang na lékařské fakultě, darovala krev. Tehdy se dozvěděla, že je infikována hepatitidou B, virem, který napadá játra a může o desítky let později vést k rakovině a smrti.

„Bylo mi 18, byla jsem zdravá, studovala jsem vysokou školu,“ řekla. „A najednou jsem měl chronickou nemoc, o které jsem ani nevěděl.“

Wang se narodil na Floridě v roce 1975 a vyrostl předtím, než byla novorozencům běžně podávána vakcína proti hepatitidě B. Celé roky předpokládala, že ji nakazila její matka, aby později zjistila, že oba její rodiče byli negativní. „Ukázalo se, že to na mě pravděpodobně přenesli moji prarodiče, kteří se o mě po narození starali,“ řekla. „Tak snadno se tento virus šíří – ne z nějakého exotického rizikového faktoru, jen z rodiny.“

Dnes je Wang lékařským ředitelem pro programy virové hepatitidy v RWJBarnabas Health v New Jersey. Její příběh se nyní nachází v centru historického zlomu ve veřejném zdraví.

Dne 5. prosince odhlasoval Poradní výbor pro imunizační praktiky Centra pro kontrolu a prevenci nemocí ukončení univerzálního doporučení USA pro novorozenecké dávky vakcíny proti hepatitidě B, namísto toho přijal politiku naléhající na individuální rozhodování.

Podle nového přístupu dostanou dávku vakcíny a protilátek proti hepatitidě B krátce po narození pouze děti narozené matkám s pozitivním testem na hepatitidu B. Pro všechny ostatní platí, že pokud se rodiče pro očkování rozhodnou, porodní dávka může být odložena až do 2 měsíců věku.

Všichni členové výboru byli jmenováni ministrem zdravotnictví a sociálních služeb Robertem F. Kennedym Jr., dlouholetým antivakcinačním aktivistou. V hlasování 8 ku 3 porota rozhodla, že vzhledem k tomu, že většina těhotných žen je nyní testována na hepatitidu B, podávání vakcíny při narození by mělo být vyhrazeno kojencům, jejichž matky měly pozitivní test. Posun nastavili jako způsob, jak omezit zásahy považované za zbytečné, sladit očkování s výsledky testů a dát rodičům větší kontrolu nad načasováním. Zastánci rozhodnutí jej popsali jako posun směrem k rodičovské volbě spíše než jako odraz měnící se epidemiologie.

Pro mnoho lékařů a epidemiologů však tato změna představuje nebezpečný návrat, který by mohl zvrátit tři desetiletí pokroku směrem k eliminaci nemoci, která stále infikuje až 2,4 milionu Američanů a každoročně zabíjí desítky tisíc. Vidí ozvěny 80. let, kdy očkování založené na riziku ponechalo celé generace nechráněné, a obávají se, že se země chystá tuto chybu zopakovat.

Navíc, krok panelu k hepatitidě B – tváří v tvář ohromným údajům, které ukazují, že porodní dávka je účinná a bezpečná – předznamenává další otřes pro národní očkovací schéma pro děti, základní kámen veřejného zdraví.

„Nepokoušejí se jen změnit jednu vakcínu,“ řekla Angela Rasmussenová, viroložka a redaktorka vědeckého časopisu Vaccine. „Snaží se odbourat, jak se dělá očkovací politika.“

Mluvčí ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb Emily Hilliard odpověděla: „ACIP přezkoumává všechny předložené důkazy a vydává doporučení založená na důkazech a zdravém úsudku, aby co nejlépe chránila americké děti.“

Autoři a nová nezávislá recenze varoval projekt Vaccine Integrity Project, který hodnotil více než 400 studií a zpráv veřejný komentář že oddálení porodní dávky „sníží ochranu kojenců a zvýší riziko infekcí HBV, kterým lze předejít, a podkope desetiletí pokroku“ směrem k eliminaci viru hepatitidy B. Přezkum vedli vědci z Centra pro výzkum a politiku infekčních nemocí University of Minnesota, kteří vytvořili projekt Vaccine Integrity Project v reakci na to, co považuje za kroky Trumpovy administrativy, že „ohrozit federální očkovací prostředí“ a bylo prověřeno externími odborníky.

„Tvrdě jsme bojovali za tuto univerzální porodní dávku, protože cílené přístupy minuly příliš mnoho dětí,“ řekl Wang. „Víme, co se stane, když počkáš.“

To, co se nyní odehrává, není jen aktualizace technických zásad, ale zásadní test systémů, které mají chránit ty nejzranitelnější. Debata se obrací k několika kritickým otázkám – zda ​​je testování dostatečně spolehlivé, aby nahradilo všeobecná ochranná opatření, jak infekční hepatitida B skutečně je, proč minulé strategie selhaly a co znamenají vnitřní otřesy CDC pro očkovací politiku.

Limity testování

Testování hepatitidy B je ústředním bodem nového doporučení ACIP, ale i CDC uznává, že samotné testování nemůže zaručit ochranu. Těhotné ženy mohou mít negativní test, pokud byl virus získán pozdě v těhotenství nebo během „období okna“, než se stanou detekovatelné povrchové antigeny hepatitidy B. Dochází k falešným negativům. Žádný testovací systém, bez ohledu na to, jak dobře navržený, nedokáže zachytit každou infekci. Proto v první řadě vzniklo univerzální očkování.

Není-li stav matky při porodu znám, nemocnice mají dát novorozeně do 12 hodin vakcínu proti hepatitidě B s přidáním protilátek proti hepatitidě B pro předčasně narozené děti nebo v případě, že matka později bude mít pozitivní test. Ale ve skutečném klinickém prostředí se tato ochranná opatření běžně porušují. Výsledky vyžadují čas. Sestry chybí nebo špatně čtou laboratoře. Lékárny zpožďují dodávky. Dokumentace se ztratí.

„Každý krok, který přidáte, zvyšuje šanci, že něco propadne trhlinami,“ řekl Wang. „Odložení vakcíny jen přidává další.“

Hlas ACIP ukazuje, jak je tato logika zpochybňována.

Někteří členové komise navrhli upustit od třetího očkování proti hepatitidě B, pokud hladiny protilátek po druhém vypadají vysoké.

Ale Brian McMahon, specialista na onemocnění jater, který strávil desítky let léčbou hepatitidy B, řekl účastníkům panelu, že data tuto myšlenku nepodporují. „Jen možná 20 až 30 %“ kojenců má po první dávce adekvátní hladinu protilátek, řekl.

„Potřebujete dvě dávky, abyste skutečně dosáhli vysoké úrovně ochrany,“ řekl, přičemž třetí dávka poskytla silnější a dlouhodobější reakci.

Řekl, že celková zpráva přicházející z komise se zdála být navržena tak, aby „odradila od porodní dávky“.

„Ztěžují to čím dál tím víc,“ řekl McMahon.

Ve druhém hlasování ACIP také vyzval rodiče a lékaře, aby si po druhé nebo třetí dávce objednali postvakcinační sérologické testy – krevní testy, které měří ochranné hladiny protilátek. Testy by podle ACIP měly být hrazeny pojištěním.

Je infekčnější než HIV nebo hepatitida C

Hepatitida B může přežít na zubních kartáčcích, žiletkách a površích v domácnosti po dobu jednoho týdne. Šíří se nejen z matky na dítě, ale také prostřednictvím běžného rodinného kontaktu: sdílené předměty, otevřené vředy, malé krevní expozice. V 80. letech vědci zjistili, že asi polovina infekcí u amerických dětí nepochází od matek, ale od jiných členů domácnosti.

Státní zdravotní odbory proto i nadále trvají na tom, aby byl každý novorozenec očkován do 24 hodin po porodu bez ohledu na stav matky. „Odložení očkování zmešká zásadní období potenciální expozice,“ poradna v New Yorku letos varoval. Vakcína, jak bylo uvedeno, je 80% až 100% účinná, když je podána včas.

Zpráva o projektu Integrita vakcíny zdůrazňuje sázky. Od zavedení univerzální porodní dávky v roce 1991 poklesly infekce dětské hepatitidy B v USA o více než 99 %. A 2024 analýza CDC odhaduje se, že současný plán zabránil více než 6 milionům infekcí hepatitidou B a téměř 1 milionu hospitalizací.

Výhody jsou celoživotní. Děti očkované při narození jsou chráněny nejen před hepatitidou B, ale také před selháním jater a rakovinou, kterou může způsobit o desítky let později. Ale protože se nemoc rozvíjí pomalu, důsledky politických změn se nemusí objevit dříve než za 20 nebo 30 let.

Trieu Pham, kalifornský lékař, si tyto důsledky nemusí představovat. Narodil se ve Vietnamu v roce 1976 a pravděpodobně se nakazil virem při narození. „Kdyby vakcína tehdy existovala, neprošel bych tím, co jsem udělal,“ řekl. Ve 20 letech mu byla diagnostikována cirhóza ve 40 letech. Ve 47 ​​letech kašlal krev z prasklých jícnových žil. Nakonec potřeboval transplantaci jater, aby přežil.

„Žijete s touto neustálou únavou a strachem,“ řekl. „A nejsmutnější na tom je, že se tomu dalo předejít.“

Jeho tři děti, všechny očkované během několika hodin po narození, jsou bez hepatitidy B. „To je rozdíl, který může udělat den,“ řekl Pham.

Lekce již nabytá

V roce 1982 ACIP doporučil novou vakcínu proti hepatitidě B pouze pro vysoce rizikové dospělé: zdravotníky, injekční uživatele drog a muže, kteří mají sex s muži. Ale koncem 80. let bylo jasné, že očkování založené na riziku nemůže zabránit přenosu. Mnoho nově infikovaných dospělých nezapadalo do žádné definované rizikové skupiny. Identifikace vysoce rizikových osob se ukázala jako nedokonalá, stigmatizující a nakonec neúčinná.

Mezitím kojenci infikovaní během porodu nebo krátce po něm měli a 90% šance rozvoje chronické infekce ve srovnání s méně než 5 % u dospělých. Přesto představitelé veřejného zdraví zopakovali stejnou cílenou strategii, tentokrát s novorozenci. V roce 1988 CDC doporučilo univerzální prenatální screening a spojilo očkování kojence s výsledkem testu matky, přičemž ochrana byla opět založena na rizikovém markeru namísto očkování všech kojenců.

Stejně jako předtím se to nepodařilo. Mnoho infikovaných matek nebylo správně identifikováno. Některé nebyly nikdy testovány, některé byly testovány příliš brzy a jiné měly výsledky, které byly špatně přečteny nebo nebyly nikdy sděleny. Příliš mnoho kojenců proklouzlo škvírami, což je důkaz, že jiný cílený přístup je nedokázal spolehlivě ochránit.

V roce 1991 vydalo CDC své přelomové pokyny, které doporučují, aby všichni kojenci, bez ohledu na stav infekce jejich matky, dostali při narození vakcínu proti hepatitidě B, po níž následují dvě další dávky v dětství. Do roku 2005 byla tato politika plně začleněna do rutinního očkovacího plánu, poté znovu potvrzena v roce 2018. Tento vývoj byl založen na údajích, které ukazují, že nejúčinnější v prevenci infekcí je univerzální strategie, nikoli cílená.

Věc důvěry

Nová politika CDC proti hepatitidě B spočívá na předpokladu, že přesunutí rozhodnutí na rodiče posílí důvěru v očkovací systém. Příznivci to formulují jako posun k posílení pravomocí – způsob, jak dát rodinám větší kontrolu.

V roce 1999, kdy bylo naposledy doporučeno odložit první dávku vakcíny proti hepatitidě B u kojenců narozených neinfikovaným matkám, proočkovanost také klesl mezi kojenci narozenými infikovaným.

„Politika opt-in zní jako zaměřená na pacienta,“ řekl Wang, „ale v praxi jsou nespravedlivé. Zanechávají za sebou právě ty rodiny, které potřebují ochranu nejvíce“ – ty, které s největší pravděpodobností vynechají prenatální péči a testování, mají infekce, které nejsou odhaleny nebo se objeví po testování, nebo proklouznou mezerami v nemocniční péči, stejně jako kojenci, kteří mohou být vystaveni a infikováni jinými pečovateli a členy domácnosti.

Často se jedná o rodiny přistěhovalců, včetně z asijských a tichomořských ostrovních komunit, ve kterých zůstává hepatitida B endemická. „Tuto populaci jsme již nedostatečně diagnostikovali a léčili,“ řekl Wang. „Tato změna by prohloubila tuto propast.“

Spojené státy jsou nyní jedinou zemí, která opustila univerzální doporučení pro porodní dávku hepatitidy B. Ačkoli bude shromažďování údajů o výsledcích trvat desetiletí, někteří badatelé předpovídají, že odložení první dávky vakcíny proti hepatitidě B na 2 měsíce věku by mohlo mít za následek více než 1 400 infekcí, kterým lze předejít, a přibližně 300 případů rakoviny jater ročně.

„Nemůžeme si vybrat, co zdědíme,“ řekl Wang. „Ale musíme si vybrat, co předáme.“