Tim Winard věděl, že potřebuje koupit zdravotní pojištění, když opustil svou manažerskou práci ve výrobě, aby zahájil vlastní podnikání.
Bylo to poprvé, co nakupoval na pokrytí a hledal plán, který by ho pokrýval a jeho manželku, která byla v té době také mezi prací.
„Byli jsme tak nervózní, že jsme nebyli v plánu poskytovaném společnosti,“ řekl Winard.
Po rozhovoru s pojišťovacím agentem se rozhodl proti zápisu do plánu zákona o dostupné péči, protože se obával potenciálních nákladů. Místo toho si vybral krátkodobou politiku, dobrou po dobu šesti měsíců.
O šest měsíců později Winard stále pracoval na zahájení svého podnikání, a tak se přihlásil k další krátkodobé politice s jiným pojistitelem, který stál asi 500 $ měsíčně.
Když potřeboval kolonoskopii, volal Winard, 57 let, jeho pojišťovací společnost. Řekl, že zástupce mu řekl, aby šel do jakéhokoli zařízení, které chtěl pro postup.
Začátkem minulého roku měl kolonoskopii v nemocnici v Elmhurstu v Illinois, nedaleko svého domova v Addisonu.
Postup proběhl dobře a Winard šel domů hned poté.
Pak přišel účet.
Lékařský postup
Periodický screening rakoviny tlustého střeva se doporučuje pro lidi s průměrným rizikem od 45 let a pokračovat do věku 75 let, podle Pracovní skupina pro preventivní služby USA. Kromě těch pro preventivní účely mohou lékaři nařídit kolonoskopii, aby diagnostikovali stávající obavy, jako tomu bylo v případě Winardu.
Existuje několik způsobů, jak screening, včetně neinvazivních testů stolice. A Kolonoskopie umožňuje Lékaři zkoumají a odstraní všechny polypy, které jsou poté testovány, aby zjistily, zda jsou prekancerózní nebo maligní.
Poslední účet
10 723,19 $, včetně 1 436 $ za anestézii a 1 039 $ za zotavovací místnost. Po pojistné slevě, jeho plán zaplatil 817,47 $. Winard zůstal kvůli 7 226,71 $.
Fakturační problém: Krátkodobý plán, s kryty a mezerami pokrytí
Krátkodobé pojistné smlouvy s omezeným trváním nemusí dodržovat pravidla stanovená podle ACA, protože mají být pouze dočasné krytí.
Jak Winard zažil, výhody v rámci plánů se mohou lišit, přičemž určité stanovení konkrétních dolarových stropů na určité typy lékařské péče – někdy hluboko pod tím, co to stojí. To, co je pokryto, může být obtížné analyzovat a pojistitel obecně získá poslední slovo o interpretaci svých pravidel.
Zatímco některé krátkodobé politiky vypadají jako komplexní hlavní lékařské politiky, všechny přicházejí s významnými upozorněními. Většina z nich má limity, které lidé zvyklí na pracovní nebo komplexní plány ACA, může být překvapivé.
Všichni krátkodobé pojišťovací dopravci, například žadatelé o prosazování zdravotních podmínek a mohou je odmítnout kvůli zdravotním problémům nebo vyloučit tyto podmínky. Mnoho z nich nezahrnuje pokrytí drog nebo mateřskou péči.
Skutečnost, že krátkodobé plány mohou pokrýt méně služeb, podmínek a pacientů, je důvodem, proč jsou obecně levnější než neomezený plán ACA.
„Obecným kompromisem je nižší prémie versus to, co plány skutečně pokrývají,“ řekla Cynthia Cox, viceprezidentka a ředitelka programu na ACA v KFF, neziskové organizaci pro zdraví, která zahrnuje KFF Health News. „Důvodem, proč jsou krátkodobé plány nižší než komplexnější plán ACA, je to, že mohou lidem popírat již existující podmínky a nemusí pokrývat mnoho základních zdravotních výhod.“
Winard ohromil, že dlužil více než 7 000 dolarů za kolonoskopii, a kontaktoval svou pojišťovací společnost, doprovodné životní pojištění v Columbii v Jižní Karolíně.
Zástupce pojišťovnictví mu v e -mailu řekl, že tento postup klasifikoval a všechny jeho náklady, včetně anestezie, pod výhodou „ambulantní chirurgické chirurgie“ jeho pojistky.
Tato výhoda, řekl e -mail, omezil platbu pojištění „v rámci tohoto zařízení“ na maximum 1 000 $ za den.
Tato definice překvapila Winarda, který řekl, že četl svou politiku, což znamená, že existuje čepice, co by mohlo být účtováno za samotné zařízení – ne za veškerou péči, kterou tam dostal.
„Interpretoval jsem to jako zařízení, jako je zotavovací místnost nebo chirurgická místnost,“ řekl. „Definovali to tak, aby zahrnuly jakékoli služby do ambulantního zařízení.“
Jeho plán říká, že pokrývá screening rakoviny tlustého střeva na 80% poté, co pacienti splnili jejich odpočitatelné. Pokrývá také 80% nákladů na léky poskytované v ambulantním nastavení.
Winard, který se setkal s jeho odpočitatelným, řekl, že očekává, že zaplatí pouze 20% za náklady na svou kolonoskopii. Přemýšlel však také o tom, proč screening, provedený v nemocnici Endeavor Health Elmhurst, byl pojistitelem klasifikován jako postup v „ambulantním“ zařízení.
Podle e-mailu, který Winard obdržel od svého pojistitele, se limit jeho politiky 1 000 $ denně vztahuje na „ošetření nebo služby ve státě schváleném volně stojícím ambulantním chirurgickém centru, které není součástí nemocnice nebo ambulantního chirurgického zákroku v nemocnici“.
Mluvčí Elmhurst Health Allie Burke uvedl, že nemocnice má připojenou budovu, kde se provádějí ambulantní postupy, jako jsou kolonoskopie.
Krátkodobé plány byly prodány po celá desetiletí. Ale v posledních letech se stali politickým fotbalem.
Z obavy, že by si lidé vybrali nad komplexnějším pojištěním ACA, omezila správa prezidenta Baracka Obamy na tři měsíce. Tato pravidla byla zrušena v prvním funkčním období prezidenta Donalda Trumpa, což umožnilo, aby se plány znovu prodaly jako 364denní politiky.
Prezident Joe Biden, Volání takových plánů „nezdravé pojištění“ Omezil politiky na čtyři měsíce – změna, která vstoupila v platnost jeden měsíc po Winardově postupu. Očekává se, že Trump zvrátí Bidenův obrácení a znovu je zpřístupní pro delší trvání.
Rozlišení
V prosinci si Winlard najal obhájce Lindu Michelsonovou, aby mu pomohl analyzovat jeho účet. Napsali do nemocnice a nabídli zaplatit 4 000 $, pokud by urovnal celý účet – částka Michelson řekl, že je asi čtyřikrát to, co by Medicare zaplatil za kolonoskopii. Winard řekl, že nemocnice nabídku odmítla.
Spencer Walrath, další mluvčí Elmhurst, napsal v e -mailu společnosti KFF Health News, že ceny nemocnice „odrážejí hodnotu služeb, které poskytujeme“.
Společný život neodpověděl na žádosti o komentář. Scott Wood, který se identifikoval jako programový manažer a spoluzakladatel Pivot Health, který prodává doprovodný život a další pojistné plány, v rozhovoru uvedl, že v fakturaci existuje prostor pro interpretaci a že požádal společníka, aby se další podíl.
Krátce po Woodově komentáři k KFF Health News řekl, že byl jeho pojistitel kontaktován. Zástupce mu řekl, že po přehodnocení byl návrh zákona upraven – ačkoli mu nedostal žádné konkrétní vysvětlení, proč.
Jeho nový účet ukázal, že dluží jen 770 $.
S sebou
Krátkodobé plány mohou být pro některé lidi přitažlivé kvůli relativně nízkým nákladům na jejich pojistné, Ale spotřebitelé by si měli číst Všechny dokumenty plánu pečlivě před zapsáním. Pochopte, že plány často nepokrývají celou řadu výhod, a zkontrolujte, které služby jsou pokryty a které jsou vyloučeny. Zkontrolujte, zda politika zahrnuje za den nebo do periody dolarových limitů na pokrytí nebo jiné limity výplaty.
Federální vláda nabízí dotace založené na příjmech domácností pro plány ACA, což je může učinit srovnatelnými náklady na levnější a krátkodobé plány-ale s širším škálou výhod.
Při zpětném pohledu Winard řekl, že nerozuměl rozdílu mezi politikami ACA a krátkodobými plány.
Jeho rada? Nespoléhejte se pouze na marketingové materiály a vždy získejte odhad nákladů, nejlépe písemně, před postupem na ne -ne -the, jako je kolonoskopie.
