Federální metrika nemocniční bezpečnosti nedokáže přesně vyhodnotit pohotovostní péči o mozkovou příhodu

Nová studie UCLA odhaluje, že široce používaná federální metrika bezpečnosti nemocnic je zásadně chybná, když je aplikována na pohotovostní péči o cévní mozkovou příhodu, což může vytvářet pobídky, které mohou odradit nemocnice od provádění záchranných postupů pro nejnemocnější pacienty.

Výzkum publikovaný v Journal of NeuroInterventional Surgery, zkoumali Patient Safety Indicator 04 (PSI 04), opatření „nezáchrany“ vyvinuté americkou Agenturou pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ) ke sledování úmrtí po léčitelných komplikacích u chirurgických pacientů. Studie analyzovala data z Nationwide Inpatient Sample zahrnující 73 580 postupů trombektomie po cévní mozkové příhodě v letech 2016–2019 spolu s podrobnými přehledy po sobě jdoucích případů na UCLA.

I když se uvádí, že metrika je vhodná pro elektivní výkony prováděné u relativně zdravých pacientů, studie zjistila, že tato metrika není vhodná pro endovaskulární trombektomii, nouzový postup k odstranění krevních sraženin u pacientů s mrtvicí, kteří jsou již při přijetí vážně nemocní.

„Tato metrika byla navržena tak, aby identifikovala úmrtí, kterým lze předejít, ale při aplikaci na pohotovostní péči o cévní mozkovou příhodu signalizuje spíše nevyhnutelné komplikace závažných cévních mozkových příhod než problémy se samotným postupem,“ řekla Dr. Melissa Marie Reider-Demer, první autorka studie a UCLA Health DNP. „Nezamýšleným důsledkem je, že nemocnice poskytující vynikající péči o mozkovou příhodu nejnemocnějším pacientům se mohou zdát mít špatné bezpečnostní záznamy.“

PSI 04 se spouští, když se u pacienta po výkonu rozvine některá z pěti komplikací (pneumonie, krevní sraženiny, sepse, šok/srdeční zástava nebo gastrointestinální krvácení) a následně zemřou v nemocnici. Tato metrika se na národní úrovni používá pro veřejné zprávy, hodnocení kvality nemocnic a programy plateb za výkon společností Medicare a vlivnými organizacemi, jako je skupina Leapfrog Group.

Tým UCLA analyzoval jak národní data, tak podrobné přehledy případů, aby posoudil vhodnost této metriky pro péči o cévní mozkovou příhodu. Jejich zjištění zahrnovala:

• PSI 04 se vyskytl u 20,5 % pacientů s trombektomií po cévní mozkové příhodě, což je o jeden až tři řády vyšší než u všech ostatních 17 ukazatelů bezpečnosti pacientů (medián: 0,10 %)
• Četnost výkonů iktu byla mnohem vyšší než 14,3 % u všech chirurgických výkonů dohromady
• Mezi 18 federálními indikátory bezpečnosti pacientů měl PSI 04 pro všechny procedury zdaleka nejvyšší četnost událostí, což naznačuje, že tato metrika může být zásadně problematická.

V Comprehensive Stroke Center UCLA výzkumníci zkoumali každý případ trombektomie označený PSI 04 v letech 2016-2018. Expertní panel neurointervenčních specialistů a neurologů přezkoumal každý případ a zjistil:

• Všechna úmrtí pacientů souvisela s komplikacemi závažného projevu cévní mozkové příhody, nikoli s postupem trombektomie
• Výkony EVT představovaly 7,2 % neurochirurgických příznaků PSI 04, přestože představovaly pouze 1,5 % neurochirurgických výkonů
• Ani jeden případ nepředstavoval skutečný bezpečnostní problém, kterému bylo možné předejít

Autoři studie zjistili, že metrika je chybná ze dvou klíčových důvodů, když je aplikována na trombektomii mozkové příhody:

1. Komplikace, které sleduje, jsou běžnými důsledky samotných těžkých mozkových příhod, nikoli postupu. Pacienti, kteří přijdou s masivní mrtvicí, jsou vystaveni vysokému riziku zápalu plic, krevních sraženin a dalších komplikací bez ohledu na léčbu.
2. Pacienti s cévní mozkovou příhodou jsou již před výkonem kriticky nemocní, na rozdíl od pacientů podstupujících elektivní operace. I když nastanou komplikace, mají tito těžce nemocní pacienti mnohem menší odolnost k jejich přežití ve srovnání s relativně zdravými chirurgickými pacienty.

„V podstatě penalizujeme nemocnice za to, že se snaží zachránit pacienty, kteří již umírají na mrtvici,“ řekl Dr. Reider-Demer. „Tyto postupy dávají těžce postiženým pacientům jejich jedinou šanci na přežití nebo funkční zotavení, ale současná metrika vypadá, že nemocnice poskytují špatnou péči.“

Nezamýšlené následky

Výzkumníci varují, že nevhodné bezpečnostní metriky mohou vytvářet škodlivé pobídky. Předchozí výzkum ukázal, že veřejné zprávy o úmrtnosti po chirurgickém zákroku vedlo některé kardiochirurgy k tomu, že si vybírali zdravější pacienty, aby ochránili své hodnocení výkonu, což omezilo přístup pro nejnemocnější pacienty, kteří péči potřebují nejvíce.

„Existuje skutečná obava, že by nemocnice mohly být odrazovány od provádění trombektomie u nejtěžších pacientů s cévní mozkovou příhodou, nebo že centra pro cévní mozkovou příhodu s velkým počtem kriticky nemocných pacientů by mohla být nespravedlivě penalizována hodnocením kvality a úhradou,“ řekl Dr. Jeffrey Saver, hlavní autor studie a místopředseda pro klinický výzkum a vedoucí neurologie Carol a James Collins na UC Health Department of Health.

Tato otázka se stala naléhavější, protože nedávné klinické studie rozšířily trombektomii na pacienty s ještě většími cévními mozkovými příhodami, kteří mají vysokou úmrtnost i po intervenci, i když stále nižší než bez ní.

Cesta vpřed

Centra pro Medicare & Medicaid Services navrhla revizi PSI 04 tak, aby vyloučila pacienty s akutními stavy, jako je cévní mozková příhoda, kódovaná jako hlavní důvod přijetí, s implementací plánovanou na fiskální rok 2027.

Podle Dr. Savera se revize zabývá důležitými nedostatky.

„Tato revize dává smysl z klinického hlediska,“ řekl Dr. Saver. „Současná metrika neidentifikuje události, kterým lze v péči o mozkovou příhodu předejít, a má potenciál uvést veřejnost v omyl ohledně kvality nemocnice a zároveň vytvářet pobídky, které by mohly poškodit nejnemocnější pacienty.“