Tvrdí Medicare na testy genetické rakoviny čelí rostoucí míře odmítnutí

Použití testování sekvenování nové generace (NGS) na rakovinu a míra popření nároků na takové testování se mezi lety 2016 a 2021 zvýšilo navzdory implementaci nedávného určování národního pokrytí Medicare, které stanovilo standardy pokrytí pro testování NGS.

Analýza vědců a kolegů Georgetown University a financovaná z grantu od Národního institutu pro rakovinu na Národních ústavech zdravotnictví se objeví 18. dubna 2025, v IN v Síť JAMA Otevřená.

Vědci poukazují na několik možných vysvětlení nárůstu.

Poskytovatelé mohli pomalu modifikovat, jak používají pokročilé genetické testování pro rakovinu v reakci na rozhodnutí o pokrytí Medicare. V jiných kontextech jsme viděli důkazy o omezené citlivosti na určování národního pokrytí. “

So-Yeon Kang, PhD, MBA, docent, Katedra řízení a politiky na Georgetown University School of Health

Je také možné, že popření nároku odráží zpoždění mezi pokyny pro klinické léčby a pokyny pro pokrytí, poznamenává Kang. Vědci se dále domnívají, že nejistota může zůstat ohledně standardů pokrytí pro pokročilé genetické testování rakoviny za okolností, na které se neřeší určování národního pokrytí Medicare (NCD).

NGS je metodika pokročilého genomického testování, která dokáže identifikovat více nádorových genetických markerů a nabízí přesné informace o různých mutacích nádoru, které lze za určitých okolností použít při terapeutickém rozhodování, zejména při léčbě, která může přímo zaměřit na identifikované genové mutace.

V roce 2018 vydala společnost Medicare NCD pro kodifikaci standardů úhrady pro NGS. NCD byl v roce 2020 dále aktualizován. Stanovení krytí Medicare pro NGS je prvním a jediným národním standardem pro genomické testování.

„Očekávali jsme, že bude mít větší jistotu ohledně toho, jak jsou služby NGS pokryty NCD v roce 2018, ale zjistili jsme, že stále existuje mnoho nejistoty a potenciálně dokonce rostou nejistota,“ říká Kang. „Je nezbytné další úsilí o snížení nejistoty ohledně pokrytí NGS a zvýšení povědomí o možných finančních důsledcích.“

Ve své analýze se vědci zaměřili na téměř 30 000 nároků na NGS související s rakovinou podaných téměř 25 000 jedinečnými příjemci Medicare, vyřazeni z 20% náhodného vzorku příjemců Medicare. Našli:

• Počet nároků na testování NGS souvisejících s rakovinou se od roku 2016 do roku 2021 zvýšil téměř 5krát;
• Míra odmítnutí nároku byla 16,8% před NCD v roce 2018, 20,3% po implementaci NCD a 27,4% po NCD byl v roce 2020 změněn tak, aby zahrnoval dědičné mutace nalezené v rakovinách prsu a vaječníků;
• Nároky na testování NGS byly téměř dvakrát častěji zamítnuty, pokud byly provedeny v nezávislých laboratořích namísto nemocnice, ale důvodem je nejistý (asi polovina nároků na NGS byla umístěna mimo nemocnici);
• Tvrdí byla asi třikrát častěji odepřena, pokud se jedná o testování 50 nebo více genů; a
• Střední náklady na poplatky mezi zamítnutými nároky NGS, což představuje horní hranici odpovědnosti poskytovatele nebo pacienta, činily 3 800 $. Pokud je NGS pokryta, pacienti platí nic.

Vynikající nezodpovězenou otázkou je, zda navzdory zvýšeným nákladům spojeným s NGS došlo k souběžnému snížení celkových nákladů na péči kvůli lepším diagnostickým schopnostem díky testování NGS. Kang, poznámky, i když nesouvisí přímo s touto současnou studií, jedna z jejích plánovaných a nedávno financovaných studií bude pokusem o lepší porozumění přesné medicíně založené na hodnotách a jeho dopadech na finanční aspekty takové péče.

„Vzhledem k tomu, že pokročilejší testování NGS nahrazuje nižší náklady, diagnostické alternativy s nižší hodnotou, musíme vědět, jak moc to ovlivní výsledky péče o rakovinu, což je klíčová otázka,“ uzavírá Kang.

Kromě Kanga se Carole Roan Gresenz, PhD, také účastnil výzkumu v Georgetownu. Ilina Odouard, MPH, se zúčastnila výzkumu na Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore.

Kang a její spoluautoři uvádějí, že s tímto výzkumem nemají žádné osobní finanční zájmy.

Tento výzkum byl částečně podpořen grantem National Cancer Institute Grant #3R01CA277599-02S1.