UnitedHealth vyhrává rozhodnutí více než 2 $ v údajných přeplatcích Medicare Advantage

Roční soudní bitva ministerstva spravedlnosti, která donutila společnost UnitedHealth Group, aby vrátila miliardy dolarů v údajných následných platbách Medicare Advantage zasáhlo hlavní neúspěch v pondělí, když zvláštní mistr rozhodl, že vláda neprokázala svůj případ.

Při hledání UnitedHealth zvláštní mistr Suzanne Segal zjistil, že DOJ nepředložil důkazy na podporu svého tvrzení, že obrovský zdravotní pojistitel přehnal, jak nemocní pacienti měli nelegálně kapes více než 2 miliardy dolarů v přeplatcích.

„Pouhá možnost přeplatek nestačí na to, aby vláda nese její břemeno,“ napsal Segal v počátečním rozhodnutí. Doporučila, aby byl poskytnut návrh UnitedHealth na zamítnutí případu. Doporučení, které má být předloženo federálnímu soudci, se s tímto případem může odvoláno do dvou týdnů.

Případ pro občanské podvody proti UnitedHealth Group, největší pojišťovnu Medicare Advantage v zemi, podal v roce 2011 whistleblower Benjamin Poehling, bývalý zaměstnanec společnosti. DOJ převzal Případ v roce 2017. Medicare Advantage je soukromá alternativa k tradičnímu programu Medicare pro seniory.

„Po více než deseti letech Plusé a drahé výzvy DOJ pro naše podnikání Medicare Advantage, zvláštní mistr dospěl k závěru, že neexistují žádné důkazy, které by podpořily tvrzení DOJ, které jsme byli přeplateni nebo že jsme udělali něco špatného,“ uvedl mluvčí UnitedHealth Heather Soule ve svém prohlášení.

Wyn Hornbuckle, mluvčí ministerstva spravedlnosti, uvedl, že agentura se nebude komentovat k rozhodnutí, které bylo podáno u federálního soudu v Los Angeles. Advokáti pro oznamovatele Poehlingové neměli žádný komentář.

Medicare platí výhodu zdravotních plánů vyšší míry na pokrytí nemocných pacientů, ale vyžaduje, aby jejich podmínky byly řádně zdokumentovány v lékařských záznamech.

DOJ tvrdí, že Medicare zaplatil skupinu UnitedHealth Group více než 7,2 miliardy dolarů od roku 2009 do roku 2016 na základě úsilí společnosti o zvýšení příjmů přezkoumáním záznamů pacientů, aby našel další diagnózy a přidal do svých souborů kódy lékařských fakturací. Podle DOJ by Medicare zaplatil společnosti o 2,1 miliardy dolarů méně, pokud by smazal nepodporované fakturační kódy.

Ministerstvo spravedlnosti rovněž tvrdilo, že v těchto recenzích grafů gigant zdravotního pojištění ignoroval přepsání, které by mohly snížit účty.

Zvláštní mistr, který byl jmenován okresním soudcem USA Fernandem Olguinem, však dospěl k závěru, že vládní případ „však zcela záleží na spekulacích a předpokladech o tom, co kódy nalezeny United Codéry skutečně znamenají“.

„Pokud to stojí, myslím, že je to hlavní porážka pro vládu,“ řekl William Hanagami, právník, který zastupoval jiného oznamovatele v jednom z nejranějších případů, které účtovaly fakturační podvody pojišťovnou Medicare Advantage. Hanagami řekl, že očekává, že se vláda proti rozhodnutí odvolá.

Segal poznamenal, že vedoucí pracovníci UnitedHealth informovali Centers pro úředníky Medicare & Medicaid Services o jeho zásadách přezkumu grafu na schůzce v dubnu 2014. V té době CMS zvažoval regulaci, aby omezil používání recenzí grafu, ale agentura uložil nařízení pod tlakem pojišťovnictví. V té době úředník CMS popsal odpověď odvětví jako „rozruch“.

Zvláštní mistr poznamenal, že United požádala o schůzku s úředníky CMS, které nazvala „opakem utajení“.

„Problém s obviněními z vlády spočívá v tom, že vláda věděla o praktikách přezkumu samotného grafu, o nichž tvrdí, že United zabránila učení, a proto vláda nemohla být podvedena na spoléhání se na žádnou akci nebo nečinnost spojením při určování, zda byla obětí přeplatků,“ napsal Segal.

Segal poznamenal, že audity CMS u plánů Medicare Advantage UnitedHealth zjistily, že asi 89% fakturačních kódů bylo podporováno lékařskými záznamy pacientů. Zjištění auditu „podkopává“ vládní tvrzení, že se společnost zabývala rozsáhlým přepsáním.

„Toto soudní spory čekají déle než deset let,“ napsala, „a vláda měla dostatečnou příležitost vyvinout důkazy na podporu svých teorií. To není. “

Rozhodnutí přichází, jak čelí UnitedHealth obnovené vyšetřování Do jeho zpracování kódování Medicare Advantage, včetně nového přezkumu ministerstva spravedlnosti.

Plány pojištění Medicare Advantage se v posledních letech a nyní explozivně rozrostly Zaregistrujte se asi 33 milionů členůVíce než polovina lidí způsobilých pro Medicare.

Toto odvětví bylo cílem desítek soudních sporů a vládní audity tvrzení, že plány stojí daňové poplatníky příliš mnoho peněz, včetně a poptávka minulý měsíc Předsedou Senátu Judiciary Committee Chuck Grassley (R-Iowa), že UnitedHealth vysvětluje své fakturační praktiky.