Užší pokrytí drog Medicare spojené s vyšší mírou relapsu u pacientů s MS

Plány léků Medicare stále více vylučují pokrytí nových specializovaných léků, které léčí složité stavy, jako jsou rakoviny a autoimunitní onemocnění. Nový výzkum z USC Schaeffer Center ukazuje, jak tyto bariéry mohou přijít za cenu pro zdraví pacientů.

Ve velké studii příjemců Medicare s roztroušenou sklerózou (MS) vědci zjistili, že ti v plánech s širším pokrytím léčby MS měli výrazně nižší riziko vzniku nových nebo zhoršujících se příznaků o několik měsíců později.

Zjištění, zveřejněná v Síť JAMA OtevřenáNavrhujte, že plány s užším pokrytím ošetření MS mohou být spojeny s horšími zdravotními výsledky.

Farmaceutičtí požitky, kteří vyjednávají výhody drog jménem plánů, často využívají hrozbu vyloučení nového léku z jejich seznamu krytých drog nebo vzorce, aby extrahovali hlubší slevy výrobce nebo slevy.

I když to může být účinná strategie, která obsahuje náklady, když jsou pacienti k dispozici levnější generiky nebo podobné možnosti, může být pro složité podmínky problematické, protože léčba často u každého pacienta často fungují jinak.

„Pacienti s RS možná budou muset vyzkoušet více léků, aby zjistili, co pro ně funguje nejlépe. Široké vyloučení vzorců nakonec podkopávají individualizovanou péči, kterou tito pacienti potřebují,“ uvedl hlavní autor Geoffrey Joyce, ředitel zdravotní politiky v Schaefferově centru a předseda ministerstva farmaceutické a zdravotnické ekonomiky.

Rozsáhlé vyloučení

V posledních letech bylo schváleno mnoho léčivých přípravků, které pomáhají pacientům zvládnout příznaky RS, potenciálně oslabující onemocnění, které útočí na centrální nervový systém. I když neexistuje léčba, rostoucí počet léčebných postupů může pomoci zpomalit progresi onemocnění, snížit relapsy a omezit novou aktivitu onemocnění.

Od roku 2022 bylo v sedmi typech „tříd“ nebo skupin léků, které fungují podobným způsobem, 15 ústních a injekčních léků na MS nebo skupiny léků. Tato ošetření jsou drahá, obvykle stojí 5 000 až 10 000 $ za předpis, i když některé se pohybují mnohem vyšší.

Vzhledem k tomu, že nejsou zahrnuti do „chráněných tříd“ drog Medicare, mají soukromé pojišťovny, kteří spravují plány části D, větší volnost, aby odmítali krytí nebo ukládali omezení jejich použití.

Vědci zkoumali pokrytí drog pro 85 000 příjemců Medicare s relaps-remitující MS-nejčastější formou onemocnění, poznamenanou periodickými vzplanutími neurologických příznaků. Příjemci buď obdrželi krytí části D prostřednictvím samostatného plánu nebo jako součást komplexnějšího plánu Medicare Advantage v předchozím roce. Vědci zjistili:

• Samostatné plány nejčastěji zahrnovaly pouze čtyři z 15 dostupných drog (napříč čtyřmi třídami) na jejich formulaci. Pokrytí Medicare Advantage bylo širší a obvykle pokrývalo osm drog v pěti třídách.
• Téměř všechny léky byly pokryty téměř všemi plány Medicare, zatímco mnoho dalších bylo vyloučeno téměř všemi samostatnými plány a většinou drogových plánů Medicare Advantage. To zahrnuje starší léky, jako je teriflunomid, který byl schválen v roce 2012.
• Pro ty, kteří jsou v oblasti drogových plánů Medicare Advantage, bylo v současném čtvrtletí spojeno s širším pokrytím vzorců s 8–12% nižší pravděpodobností relapsu MS. Pro ty, kteří jsou v samostatných plánech s širším pokrytím, byla šance o 6–9% nižší.

Alternativní možnosti financování mohou pomoci rozšířit přístup

Vědci varovali, že přípravné vyloučení pro speciální drogy by se mohly rozšířit pod novou mimo kapsou, což omezuje roční výdaje na drogy příjemců na 2 000 USD ročně a přitom více nákladů přesouvat na plány. Vzhledem k tomu, že pouze kryté léky se počítají do CAP, mohou být plány dále motivovány k vyloučení vysokorychlostní léčby.

Strategie tvůrčího financování pro tyto léky by mohly podpořit širší pokrytí, uvedli vědci. Například uspořádání, která propojují platby na zdravotní výsledky nebo Modely založené na předplatném Ve kterém pojistitelé platí výrobcům paušální poplatek za neomezený přístup ke konkrétnímu léčivu nebo sadě drog, které by mohly pomoci s plánováním spravovat dlouhodobé náklady na speciální drogy.

„Inovativní nová léčba umožnila zpomalit nebo předcházet příznakům u některých z nejsložitějších nemocí, ale náklady zůstávají výzvou,“ řekl Joyce.

„Musíme najít udržitelné způsoby, jak zajistit, aby všichni pacienti měli přístup k těmto potenciálně měnícím se léčbě.“