Pojistitelka souhlasila s pokrytí její operace. Politik’s Nudge dostal účty zaplaceno.

Keyanna Jonesová a její manžel si mysleli, že vědí, co očekávat, když jejich dcera Chloë minulý podzim podávala oční chirurgii.

Dokonce i Chloë, který byl ve školce, dobře pochopil, jak by to ten den šlo. Před postupem jí pracovník nemocnice dal omalovánky, která vysvětlila kroky chirurgického zákroku – postup k napravení stavu, který by nakonec mohl narušit její vizi.

„Chloë je velmi chytrá,“ řekl Jones. „Nyní čte téměř na úrovni třetího stupně a je to jen 6.“

Jones také udělala domácí úkoly. Bez dětských oftalmologů poblíž jejich domova ve Wentzville v Missouri, kteří by vzali své pojištění, požádala pojistitele, aby pokryl Chloëovu mimo síťovou péči, jako by to bylo v síti. Pojistitel souhlasil s tím, že ji nechá vidět specialisty na síť.

Chloë to provedl chirurgickým zákrokem bez závěsu. Jones řekla, že její dcera si v nemocnici užila několik nanuky, než se vrátila domů.

„Spala jsem s ní každou noc, protože se tak obávala, že se probudí a nebude schopna vidět,“ řekla. „Ale krásně se to uzdravilo a byla naprosto připravena vrátit se do školy.“

Pak přišel účet.

Lékařský postup

Chloë se narodil s droopy levým víčkem, což je stav známý jako ptóza. Pro opravu problému chirurgicky zvedne oční víčko chirurgicky a zabrání mu narušit linii pacienta.

Oftalmologové, na rozdíl od optometristů a optiků, drží lékařské tituly a mohou poskytovat pokročilou péči o oči, včetně chirurgického zákroku.

Poslední účet

15 188 $, včetně 10 382 $ za postup a 2 730 $ za anestezii. Pojištění zpočátku zaplatilo pouhých 1 775,79 $, takže rodina Jonesu opustila 13 412,21 $ – dokud Chloëův strýc, který nedávno dokončil své funkční období jako státní senátor, nepožádal kolegu, aby se na něj podíval.

Problém: Schválení pojištění Phantom?

Měsíce před tím, než Chloë inhaloval anestetikum s vonící bublinou v dětské nemocnici Cardinal Glennon v St. Louis, Jones zjistil, že může být obtížné najít dětský oftalmolog. Doktor doporučený Chloëovým pediatrem nebyl uzavřen s jejich pojistitelem UnitedHealthcare a nejbližší specialista na síť byl ve Wisconsinu, stovky kilometrů daleko.

Jones tedy požádal o to, co se nazývá výjimkou síťové mezery, podle které by pojistitel pokrýval doporučené služby lékaře jako v síti.

Než byla naplánována operace, obdržela dopis, že UnitedHealthCare schválila její žádost „protože v současné době není ve vaší oblasti lékař, zdravotnický pracovník nebo zařízení, aby tyto služby poskytoval“. Dopis uvedl několik kódů lékařských fakturací pro oční služby a uvedl, že budou pokryty „na úrovni sítě“.

Asi o týden později poslal pojistitel předchozí povolený dopis, který schválil Chloëovu operaci.

Spojené státy však odmítly zaplatit většinu zákona o chirurgickém zákona a pokryly jej jako mimo síť. Jones řekl, že s schvalovacími dopisy, řekla, že nechápala, proč pojistitel zřejmě nectil svou dohodu o pokrytí léčby její dcery.

Podobně vypadající písmena ve skutečnosti udělila různé druhy schválení.

Výjimka z mezery UnitedHealthcare schválila Chloëovy zkoušky před operací jako v síti. Ale ve svém předchozím autorizačním dopise pro její chirurgii se stejným lékařem pojistitel uvedl pouze to, že by to pokrylo – bez nabídky slev na síť.

Po obdržení návrhu zákona Jones kontaktoval pojistitele online, ale řekla, že zástupce jí řekl, že neexistuje žádný záznam o jeho schválení pokrýt operaci jako v síti.

„V tu chvíli jsem ani nevěděla, co mám dělat,“ řekla. „Jsem rád,“ to je šílené. „“

Řekla, že poslala kopii jednoho z dopisů o schválení, která byla na hlavičce společnosti, ale zástupce jí řekl, že dopis nepřišel z UnitedHealthcare.

„Řekli:“ Viděli jste tohoto chirurga, nejsou zakrytí a neměli jste povolení, takže ne, nebudeme platit, „řekl Jones a vyprávěl telefonní hovor.

Zástupce pojištění řekl Jonesovi, že dluží více než 13 000 dolarů kvůli „problému vyúčtování na zůstatku“. To znamenalo, že rodina Jonesu by musela zaplatit zůstatek ve výši 13 000 $ plus.

Mluvčí společnosti UnitedHealthCare potvrdili, že společnost poskytla výjimku mezery a předchozí povolení pro péči o Chloë. Eric Hausman, mluvčí společnosti UnitedHealth Group, uvedl ve svém prohlášení společnosti KFF Health News, že „vcítíme se k každému, kdo se ocitne v nešťastné situaci, kdy je rovnováha vyúčtována poskytovatelem mimo síť za částku výrazně nad tržní sazby a bez jakýchkoli předběžných znalostí.“

Maryanne Wallace, mluvčí pro SSM Health, zdravotnický systém, který zahrnuje dětskou nemocnici kardinála Glennon, poskytl prohlášení, které SSM následovalo po „standardních fakturačních postupech pro pacienty“.

„Pojišťovna může občas zpracovat nárok jako službu mimo síť, která může vést k tomu, že pacienta může být účtována zůstatek,“ uvedlo prohlášení.

Rozlišení

Jones řekl, že byla slepá velkým účtem. Pokusila se problém vyřešit sama, řekla a sledovala každou interakci s pojistitelem a nemocnicí. Podala odvolání u UnitedHealthcare.

Nic nepomohlo – dokud se natáhla svého bratra Caleba Rowdena, který byl osm let po čtyřech letech ve státním domě osm let senátorem Missouri.

„Nikdy jsem na nic nepoužívala politický vliv mého bratra,“ řekla. „Vlastně nenávidím politiku.“

Rowden řekl KFF Health News, že oslovil Travis Fitzwater, státní senátor zastupující okres jeho neteře. Jones kontaktoval také kancelář Fitzwater a poslal stížnost na generálního prokurátora Missouri Andrew Bailey.

Fitzwater řekl, že jeho kancelář pro Chloë už neudělala víc, než by to pro jakoukoli složku.

„Za výsledek toho nebudeme mít moc uznání, protože jsme nepožádali o nic jiného než na usnesení, aby každý mohl být v klidu a pokračovat v jejich životech,“ řekl v rozhovoru. „Prostě jsme dělali, co děláme každý den.“

Poté, co zaměstnanci Fitzwateru kontaktovali nemocnici a pojistitele, zástupci obou samostatně nazvali Jonesa a oznámili ji, že UnitedHealthcare zaplatil účet v plné výši.

Nakonec Chloëova rodina za její postup nic nezaplatila – dokonce ani kopaj.

S sebou

Pokud jde o schválení pojištění, pečlivě si přečtěte drobné tisk; „Krytá“ neznamená, že pojistitel zaplatí, natož za sazby v síti.

Rowden a Fitzwater uvedli, že oslovení kanceláře vašeho zvoleného zástupce může pomoci. Obhajování voličů je součástí jejich práce.

„Obvykle mají otevřenou komunikaci s těmito pojišťovnami a nemocnicemi,“ napsal Rowden v e -mailu. „Nemusí se vždy dostat k pozitivnímu výsledku, protože každá situace je trochu jiná, ale obvykle vás mohou dostat k dalšímu kroku.“

Jones je vděčný za to, že její bratr dokázal pomoci, ačkoliv uznala, že by ho pravděpodobně nevolala bez nudge od své matky. „Myslím, že bych stále bojovala,“ řekla.

Bill měsíce je vyšetřování davu Zprávy KFF Health News a Washington Post’s Well+Being To rozebírá a vysvětluje účty za lékařské lékaře. Od roku 2018 tato série pomohla mnoha pacientům a čtenářům snížit své lékařské účty a byla citována ve státních domech, v USA Capitol a v Bílém domě. Máte matoucí nebo pobuřující lékařský účet, který chcete sdílet? Řekněte nám o tom!

Zprávy KFF Health News je národní redakce, která vyvolává důkladnou žurnalistiku o zdravotních otázkách a je jedním z hlavních provozních programů v KFF-nezávislým zdrojem výzkumu zdravotní politiky, dotazování a žurnalistiky. Dozvědět se více o Kff.

Použijte náš obsah

Tento příběh lze znovu publikovat zdarma (podrobnosti).