Minimální definicí univerzální zdravotní péče (UHC) spočívá v tom, že kvalitní zdravotní péče by měla být zaručena „všichni členové komunity bez ohledu na jejich schopnost platit“ – jak to uvádí zpráva výboru Bhore již v roce 1946. Téměř osm desetiletí později není Indie nikde poblíž tohoto základního cíle lidského rozvoje, dokonce i tolik dalších zemí, bohatých a chudých, a to v podstatném měřítku.
Dnes se vytváří iluze, kterou lze UHC dosáhnout rozšířením zdravotního pojištění. Za posledních 10 let se státem sponzorované schémata zdravotního pojištění rozrostly skoky a mezemi. Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PMJAY), který byl uveden v roce 2018 pod Ayushman Bharat, je v tomto ohledu jednou památkou. Spolu s PMJAY má každý hlavní stát svůj vlastní program zdravotního pojištění (loď). Většina lodí je modelována na PMJAY, s maximálním pokrytím 5 lakh za domácnost ročně. Všechny tyto pojistné systémy jsou omezeny na péči o pacienty, přičemž pacienti se vyberou ze seznamu empanelovaných nemocnic, veřejných a soukromých (zhruba půl poloviny). V letech 2023-24 pokrýval PMJAY 58,8 jednotlivců crore s ročním rozpočtem přibližně 12 000 GBP crore (za předpokladu, že státy přispěly 40% z celkového počtu, jak bylo předepsáno). Dohromady, lodě pokrývaly podobné číslo a měly kombinovaný rozpočet nejméně 16 000 GBP crore. Celkový celkový počet 28 000 crore je stále relativně malou částí veřejných výdajů na zdraví, ale rychle roste. V Gujaratu, Kerala a Maharashtra, pro které jsou k dispozici relevantní údaje, jsme zjistili, že rozpočet lodi se mezi lety 2018-19 a 2023-24 v reálném hledišti rostl na 8% až 25% ročně.
Poruchové linie se mohou prohloubit
Není pochyb o tom, že PMJAY a lodě poskytují chudým pacientům určitou úlevu, když jsou veřejná zařízení přeplněna nebo nestandardní tím, že jim poskytují širší možnosti za snížené náklady. Tato schémata však nenahrazují zvukový rámec UHC. A mají velké vady, z nichž některé by mohly zhoršit zlomové linie indického systému zdravotní péče.
Za prvé, zdravotní pojištění podporuje ziskové medicíny. Asi dvě třetiny rozpočtu PMJAY jsou vynaloženy na soukromé, zejména nemocnice zaměřené na zisk (odpovídající čísla pro lodě nejsou k dispozici). Nedávná studie PMJAY v šesti hlavních státech zjistila, že tento systém jen málo změnil míru hospitalizace, ale zvýšila využití soukromých nemocnic. Jak je v ekonomii dobře známo, motiv zisku ve zdravotnictví je vysoce problematický. Pokud jsou soukromí poskytovatelé hledající zisk vůbec povoleni, musí být pevně regulováni. Indický systém zdravotní péče však dominují špatně regulovaní hledači zisku. Zdravotní pojištění posiluje tuto zaujatost spíše než ji opravuje.
Za druhé, zdravotní pojištění také nakloní systém zdravotní péče směrem k hospitalizaci, kdy mohou být investice do primární a ambulantní péče naléhavější. Posílení primární péče by nejen zajistilo dostupné léčby, ale také snížilo zbytečné návštěvy nemocnice a jejich finanční zátěž. Probíhající indukce všech starších občanů (ve věku 70 let a více) v PMJAY spolu s rychlým stárnutím populace zahrnuje riziko, že drahá terciární péče absorbuje rostoucí podíl výdajů na veřejné zdraví, i když mnoho základních zdravotnických služeb stále nedosáhne.
Zatřetí, zdá se, že existují vážné problémy s využitím. Oficiální údaje naznačují, že kombinované pokrytí PMJAY a lodí je až 80% populace. Zdá se však, že mnoho lidí o tomto schématu ani o tom, jak jej používat, však neví, i když jsou nominálně zapsány. Jak nedávná analýza průzkumu výdajů na spotřebu domácnosti 2022-23 ukazuje, že pouze 35% pojištěných nemocničních pacientů v tomto roce bylo schopno použít své pojištění. Jiné studie také uvádějí závažné překážky využití, zejména mezi znevýhodněnými skupinami. Možná je to jeden z důvodů, proč neexistuje žádný silný důkaz spojující PMJAY nebo lodě se značným snížením zdravotních výdajů mimo kapsu.
Nemocnice a diskriminace
Začtvrté, cílené schémata zdravotního pojištění vytvářejí problémy diskriminace mezi pojištěnými a nepojištěnými pacienty. Soukromé nemocnice dávají přednost nepojištěnému pacientovi, protože komerční poplatky za zdravotní péči jsou obvykle vyšší, často mnohem vyšší než sazby úhrady pojištění. Jedním věrohodným důvodem, proč je využití pojištění tak nízké, je, že soukromé nemocnice to tak či onak odrazují. Veřejné nemocnice dávají přednost pojištěným pacientům, protože dostávají nějaké peníze na léčbu. To vytváří jeho vlastní problémy, jako je diskriminační zacházení a tlak na zápis do pojištění na místě.
Za páté, poskytovatelé zdravotní péče mají své vlastní stížnosti na zdravotní pojištění, včetně nízkých míry úhrady a dlouhých zpoždění. První stížnost může nebo nemusí být spravedlivá (člověk by to očekával), ale druhý je těžké propustit. Samotný Národní zdravotní úřad (NHA) (NHA) sám před několika měsíci odhalil, že čekající poplatky za samotného PMJAY přidaly až 12 161 GBP crore, což je více než celý roční rozpočet schématu. Mnoho zpráv se objevilo ohledně soukromých nemocnic, které pozastavují služby pacientům v rámci PMJAY nebo dokonce odstoupení z systému, protože účty zůstávají měsíce nezaplacené. Podle nedávného prohlášení ministerstva zdravotnictví se v Lok Sabha 609 nemocnic od svého založení rozhodlo z PMJAY.
V neposlední řadě jsou systémy zdravotního pojištění náchylné k korupci a zneužívání. NHA nedávno doporučila akci proti 3 200 nemocnicím za podvodné aktivity pod PMJAY. Existují také pravidelné mediální zprávy o nesrovnalostech z celé země. Patří mezi ně způsobilí pacienti, která byla odepřena léčba, soukromí poskytovatelé účtující pojištěné pacienty a zbytečné postupy, které se provádějí k dojicímu systému. Tyto nesrovnalosti porazí účel zdravotního pojištění tím, že vystavují pacienty vážným finančním a zdravotním rizikům.
Těsné monitorování a baterie auditů by měla zabránit nesrovnalostem, ale existuje jen málo důkazů, že tyto záruky jsou účinné. Nebyli jsme schopni najít žádné stopy zpráv o auditu o portálu schématu. Toto je mimo jiné jeden příznak všudypřítomného nedostatku transparentnosti ve zdravotním pojištění.
Systém je řízen ziskem
Stručně řečeno, indické systémy zdravotního pojištění jsou velmi špatným způsobem, jak zajistit zdravotní péči, zejména pro lidi, kterým je obtížné navigovat v systému. Nemohou nahradit přetrvávající Indické selhání expandovat a zlepšovat zařízení pro veřejné zdraví. Žádná země nedosáhla UHC v tomto druhu základu.
To nesmí popírat, že sociální zdravotní pojištění je v některých zemích součástí rámce UHC. Kanada a Thajsko jsou dva příklady. PMJAY a lodě však postrádají důležité rysy sociálního zdravotního pojištění, jako je univerzální pokrytí, a co je důležitější, silné zaměření na neziskové poskytovatele zdravotní péče.
Indický systém zdravotní péče zaměřený na zisk odráží desetiletí závažného nedostatečného investování v zařízeních pro veřejné zdraví-v tomto ohledu porazilo Indii jen málo zemí. Podle nejnovějších ukazatelů světového rozvoje Světové banky byly veřejné výdaje na zdraví v Indii v roce 2022 stále nízké jako 1,3% HDP ve srovnání se světovým průměrem 6,1%. UHC nelze dosáhnout bez vážného úsilí o řešení tohoto deficitu a transformace standardů zdravotní péče ve veřejném sektoru. Některé indické státy se pohybují tímto směrem, s povzbudivými výsledky, ale zůstávají obrovské mezery. Zdravotní pojištění je pro systém, který potřebuje správné uzdravení, o něco víc než zabijáka bolesti.
Anfaz Abdul Vahab je nezávislý výzkumný pracovník. Jean Drèze je hostující profesor na Katedře ekonomiky, Ranchi University, Jharkhand
Publikováno – 2. září 2025 12:16 IS
