7 způsobů, jak se bránit, když vaše zdravotní pojištění říká „ne“-NBC 5 Dallas-Fort Worth

Když Sally Nix zjistila, že její zdravotní pojišťovna nebude platit za drahé léčby doporučené lékařem, aby zmírnila její neurologickou bolest, připravila se na bitvu.

Trvalo to roky, řetězec Konfliktní rozhodnutíA zdravotní pojišťovna přepnula dříve, než konečně získala souhlas. Začala léčba v lednu a nyní nasměruje čas a energii, aby pomohla ostatním pacientům bojovat proti odmítnutí.

„Jedna z věcí, které říkám lidem, když ke mně přicházejí, je:“ Nepanikařte. To není finále, „řekl Nix, 55 let, ze Statesville v Severní Karolíně.

Pro kontrolu nákladů používají téměř všichni zdravotní pojišťovny systém zvaný předchozí oprávnění, který vyžaduje, aby pacienti nebo jejich poskytovatelé hledali schválení, než získají určité postupy, testy a předpisy.

Popření se lze odvolávat, ale téměř polovina pojištěných dospělých, kteří v posledních dvou letech obdrželi předchozí povolení, uvádí, že proces odvolání byl podle poněkud nebo velmi obtížný, podle Červencový průzkum zveřejněný KFFZdravotní informace nezisková organizace, která zahrnuje zprávy o zdraví KFF.

„Je to ohromující záměrně,“ protože pojišťovny vědí, že zmatky a únava způsobují, že se lidé vzdávají, řekl Nix. „To je přesně to, co chtějí, abyste udělali.“

Dobrou zprávou je, že nemusíte být odborníkem na pojištění, abyste dosáhli výsledků, řekla. „Musíš jen vědět, jak se tlačit.“

Pokud se zabýváte účty, které se zdají být mimo linii nebo zamítnutí krytí, péče nebo oprav, ať už pro zdraví, domov nebo auto, pošlete e -mail NBC News na Costofdenial@nbcuni.com.

Zde jsou tipy, které je třeba zvážit, když čelíte předchozímu odmítnutí autorizace:

1. Znáte svůj pojistný plán.

Máte pojištění ve své práci? Plán zakoupený prostřednictvím HealthCare.gov? Medicare? Medicare Advantage? Medicaid?

Tyto rozdíly mohou být matoucí, ale záleží na tom. Různé kategorie zdravotního pojištění se řídí různými agenturami, a proto podléhají různým předchozím pravidlům povolení.

Například federální plány na trhu, stejně jako plány Medicare a Medicare Advantage, jsou regulovány ministerstvem zdravotnictví a lidských služeb USA. Plány sponzorované zaměstnavatelem jsou regulovány ministerstvem práce. Plány Medicaid, spravované státními agenturami, podléhají státním i federálním pravidlům.

Naučte se jazyk specifický pro vaši politiku. Zdravotní pojišťovny nepoužívají předchozí požadavky na povolení rovnoměrně ve všech plánech. Přečtěte si svou politiku úzce, abyste se ujistili, že váš pojistitel dodržuje svá vlastní pravidla, jakož i předpisy stanovená státní a federální vládou.

2. Pracujte se svým poskytovatelem na odvolání.

Kathleen Lavanchy, která odešla do důchodu v roce 2024 z práce v lůžkové rehabilitační nemocnici v oblasti Philadelphie, strávila velkou část své kariéry komunikací se zdravotními pojišťovnami jménem pacientů.

Než kontaktujete zdravotní pojišťovnu, zavolejte svého poskytovatele, řekl Lavanchy a požádal o rozhovor s manažerem lékařské péče nebo s někým v kanceláři, který řeší předchozí povolení odvolání.

Dobrou zprávou je, že kancelář vašeho lékaře již možná pracuje na odvolání.

Zdravotní pracovníci mohou působit jako „váš hlas“, řekl Nix. „Znají veškerý jazyk.“

Vy nebo váš poskytovatel můžete během odvolacího procesu vyžádat recenzi „peer-to-peer“, která umožňuje vašemu lékaři diskutovat o vašem případu telefonicky s lékařem, který pracuje pro pojišťovací společnost.

3. být organizován.

Mnoho nemocnic a lékařů používá systém zvaný Mychart k organizaci lékařských záznamů, výsledků testů a komunikace, aby byly snadno dostupné. Podobně by pacienti měli sledovat všechny materiály související s odvoláním na pojištění-záznamy o telefonních hovorech, e-mailech, šnekových poštách a zprávách v aplikaci.

Všechno by mělo být organizováno, ať už digitálně nebo na papíře, aby bylo možné jej snadno odkazovat, řekl Nix. V jednom okamžiku řekla, že její vlastní záznamy prokázaly, že její pojišťovna poskytla protichůdné informace. Záznamy byly „věcí, která mě zachránila,“ řekla.

„Udržujte úžasnou papírovou stezku,“ řekla. „Každý hovor, každé dopis, každé jméno.“

Linda Jorgensen, výkonná ředitelka projektu Zvláštní potřeby, nezisková organizace nabízející online zdroje pro pacienty se zdravotním postižením a jejich rodinám, radí pacientům, kteří bojují proti popření, aby si výslovně ponechali papírové kopie všeho.

„Pokud to není na papíře, nestalo se to,“ řekla.

Jorgensen, který slouží jako pečovatel dospělé dceři se speciálními potřebami, vytvořil forma volného Můžete tisknout, abyste vám pomohli vést vás při psaní poznámek během telefonních hovorů s vaší pojišťovací společností. Před pokračováním v konverzaci doporučila požádat zástupce pojištění o „číslo vstupenky“ a jejich jméno.

4. odvolání co nejdříve.

Stříbrná podšívka je, že většina popírání, pokud se odvolává, je převrácena.

Medicare výhoda Data zveřejněná KFF V lednu zjistilo, že téměř 82% předchozího povolení od roku 2019 do roku 2023 bylo po odvolání částečně nebo plně převráceno.

Ale hodiny tikají. Většina zdravotních plánů vám dává pouze šest měsíců, aby se odvolalo na rozhodnutí, podle Pravidla stanovená v zákoně o dostupné péči.

„Neděj se dillydally,“ radil Jorgensen, zejména pokud zasíláte papírové odvolání nebo jakékoli podpůrné dokumenty prostřednictvím americké poštovní služby. Doporučuje rychle podávat a nejméně čtyři týdny před termínem.

Kvůli rychlosti jsou někteří lidé Obrací se k umělé inteligenci pro pomoc při vytváření přizpůsobitelných odvolacích dopisů.

5. Požádejte o pomoc svému oddělení HR.

Pokud dostanete své zdravotní pojištění prostřednictvím zaměstnavatele, existuje velká šance, že váš zdravotní plán je „samofinancován“ nebo „pojištěn“. To znamená, že váš zaměstnavatel uzavírá smlouvu se zdravotní pojišťovnou na správu výhod, ale váš zaměstnavatel má náklady na vaši péči.

Proč na tom záleží? Podle samofinancovaných plánů, rozhodnutí o tom, co je nebo není pokryto, nakonec spočívají u vašeho zaměstnavatele.

Řekněme například, že váš lékař doporučil, abyste podstoupili operaci, a váš pojistitel za to odmítl předchozí povolení, což považuje postup „nezdračně nezbytný“, což je fráze běžně používána. Pokud je váš plán samofinancován, můžete se odvolat na oddělení lidských zdrojů ve vaší práci, protože váš zaměstnavatel je na háku pro vaše náklady na zdravotní péči-nikoli pojistitel.

Neexistuje samozřejmě žádná záruka, že váš zaměstnavatel souhlasí s zaplacením. Ale přinejmenším stojí za to oslovit pomoc.

6. Najděte obhájce.

Mnoho států funguje zdarma Programy pomoci spotřebitelůmK dispozici telefonicky nebo e -mailem, který vám může pomoci podat odvolání. Mohou vysvětlit vaše výhody a mohou zasáhnout, pokud vaše pojišťovna nesplňuje požadavky.

Kromě toho mohou pomoci některé neziskové skupiny advokacie, jako je například nadace Advocate Patient Advocate. Na webových stránkách nadace je Pokyny o tom, co zahrnout do odvolacího dopisu. Pro ty, kteří bojují s těžkou chorobou, mohou zaměstnanci nadace spolupracovat s vámi jeden na jednoho na boji proti popření.

7. Vytvořte hluk.

My o tom psané dříve. Někdy, kdy Pacienti a lékaři hanbu pojišťovny onlinePopírání se převrátí.

Totéž platí, když pacienti kontaktují zákonodárce. Státní zákony regulují některé kategorie zdravotního pojištění, a pokud jde o stanovení pojistky, státní zákonodárci mají pravomoc považovat pojišťovací společnosti za odpovědnost.

Oslovení svého zákonodárce není zaručeno, že bude fungovat, ale může to stát za výstřel.