Ke konsolidaci zdravotní péče a rostoucím nákladům dochází, ale Obamacare není hlavním viníkem
V nedávném Seznamte se s tiskem senátor James Lankford (R-Okla.) se připojil k rostoucímu počtu republikánů, kteří vystupují proti Obamacare. Jedna z jeho útočných linií: že zákon o cenově dostupné péči podpořil konsolidaci zdravotní péče.
„To, co demokraté udělali před 15 lety, bylo, že radikálně změnili veškerou zdravotní péči v Americe. Všechny lékaře přesunuli pod nemocnice. Změnili všechny programy úhrad. Přesunuli všechno,“ řekl Lankford 9. listopadu.
Toto je jeden ze sbírek republikánských diskusí souvisejících s ACA, které tu byly pravidelně reprízovanýa má to svůj důvod.
Demokratům bylo tento měsíc přislíbeno hlasování Senátu o tom, zda prodloužit rozšířené dotace ACA, jejichž platnost vyprší na konci roku. Debata však dala republikánům příležitost znovu se vynořit na starou kritiku a znovu podnítit úsilí o přepracování nebo dokonce zrušení ACA. Jedním z argumentů republikánské strany je, že rozsáhlý zdravotní zákon podpořil konsolidaci odvětví, což vedlo k vyšším cenám a přimělo více lékařů, aby prodávali své praxe nemocnicím nebo pojišťovnám.
Odborníci z oboru se ale neshodnou na tom, do jaké míry může být tento tržní trend spojen se zákonem známým jako Obamacare.
Jako všechno ve zdravotní politice je to složité.
„Většina z nás žije v jiné realitě,“ řekl Chip Kahn, prezident a generální ředitel Federace amerických nemocnic, který podporuje prodloužení rozšířené daňové úlevy. „Náš zdravotní systém má mnoho výzev a nemohu říci, že náklady pro jednotlivce, daňové poplatníky, nejsou problémem. Ale říci, že lepší pokrytí pro více lidí všechny tyto problémy zhoršilo, je opravdu oříšek.“
Co se stalo s lékaři a nemocnicemi?
Nejprve nějaký kontext. ACA byl schválen Kongresem v roce 2010 a většina jeho hlavních ustanovení vstoupila v platnost v roce 2014.
K mnoha fúzím ve zdravotnictví došlo před i poté, co se Obamacare stal zákonem, takže je těžké kvantifikovat jeho účinek.
Od roku 1998 do roku 2017 – téměř dvouleté období, které zahrnovalo první tři roky plné implementace ACA – 1 573 sloučení nemocnic se uskutečnilo. Od roku 2018 do roku 2023 bylo oznámeno dalších 428 sloučení nemocnic a zdravotnického systému, podle sdělení z roku 2024 od KFF, neziskové zdravotnické organizace, která zahrnuje KFF Health News.
„Trend konsolidace byl na místě před ACA a jen pokračoval“, protože nemocnice a další subjekty se snažily zlepšit svou vyjednávací sílu, řekl Glenn Melnick, který studuje ekonomiku nemocnic a je profesorem na Price School of Public Policy University of Southern California.
Zadání KFF se přímo nezabývalo tím, jakou roli mohl ACA hrát v takových fúzích, ačkoli jiní naznačovali, že jeho zaměření na koordinaci péče mohlo vést k určité činnosti.
Nemocniční skupiny tvrdí, že fúze jsou potřebné k posílení financí a proti rostoucí konsolidaci pojistitelů a že mohou vést k úsporám nákladů. Jiní nesouhlasí a tvrdí, že mnoho studií ukazuje zvýšení cen po fúzích.
I s tímto trendem – a navzdory tomu, co řekl Lankford – ne všichni lékaři nyní pracují pro nemocnice.
Procento lékařů, kteří prodali své ordinace nemocnicím nebo soukromým investičním skupinám, stále roste, v současnosti je to pouze 42 %. pracovat v soukromých praxíchpodle Americké lékařské asociace. To je pokles z přibližně 60 % v roce 2012, než vstoupila v platnost hlavní ustanovení ACA.
Ti, kteří prodávali praktiky během posledních 10 let, podle AMA nejčastěji uváděli jako důvod nepřiměřené sazby plateb.
Jiní poznamenávají, že mnoho lékařů chce být součástí větší skupiny s větší flexibilitou plánování a méně problémů s papírováním. Další změny, včetně 2009 zákon známý jako HITECH Actcož vyžadovalo, aby nemocnice a lékaři zvýšili používání elektronických lékařských záznamů, přispělo k přání lékařů prodávat, řekl Kahn.
„Lékaři se dnes, s velkým dluhem, už nechtějí pouštět do staré individuální praxe,“ řekl Kahn. „To se nestalo kvůli ACA.“
Další klíčovou dynamikou, která pohání tento tržní trend, je pákový efekt trhu, ke kterému stejně docházelo, říkají někteří odborníci na politiku.
Nemocnice „dostaly kontrolu nad skupinami lékařů pro smluvní účely,“ řekl Melnick.
Když se nemocnice sejdou, aby vyjednávaly s pojišťovnami, „řeknou: ‚Vypadneme z vaší sítě a kontrolujeme 30 % lékařů, takže oni také vypadnou.‘ Byla to hra s pákovým efektem a fungovala,“ řekl Melnick.
Jak do toho zapadají pojišťovny?
Podobně jako nemocnice i některé pojišťovny nakupovaly a kupříkladu přerušily praxe lékařů. Optum, divize UnitedHealth Group, vlastní nebo je s ní přidružena téměř 10 % lékařů v zemi.
Zdravotní zákon „spustil mezi pojišťovnami a nemocnicemi závody ve zbrojení, aby se staly většími a dražšími, takže pacientům a malým podnikům ponechal rostoucí pojistné a zmenšující se možnosti,“ řekl Joel White, prezident společnosti Rada pro dostupné zdravotní pojištěnív svědectví před senátním podvýborem v listopadu. Rada mezi svými prioritami uvádí otázky orientované na pravou míru, jako je oponování státní zdravotní péči a podpora rozšířené tržní konkurence a zdravotních spořicích účtů.
Otázka pojištění je opět složitá.
Počet pojišťovny podávající výroční zprávy s Národní asociací komisařů pro pojišťovnictví kolísala: například 949 v roce 2015 a 1 155 v loňském roce.
Souhrnná čísla jsou však pouze jedním měřítkem. Několik velkých pojišťoven kontroluje velké podíly na trhu. V jedné nedávné analýze která se zabývala různými typy pojištění – nejen plány ACA – Americká lékařská asociace dospěla k závěru, že většina oblastí je vysoce koncentrovaná, přičemž asi 47 % těchto trhů má jednoho pojistitele s podílem na komerčním trhu 50 % nebo více.
AMA říká, že taková tržní síla vede k vyššímu pojistnému a vede ke snížení plateb lékařům.
Pokud jde o tržiště, která nabízejí krytí ACA, počet pojistitelů také v čase kolísal, obvykle kvůli variacím v očekávaném pojistném a regulačním prostředí, s celostátním průměrem téměř osm při vzniku zákona, v roce 2018 klesl na 5,4, ale v roce 2025 vzrostl na téměř 10, podle KFF. Protože se jedná o průměr, některé státy, jako je Texas, mají 15 pojistitelů, zatímco sedm států – Aljaška, Arkansas, Connecticut, Havaj, Rhode Island, Vermont, Západní Virginie – a District of Columbia mají pouze dva.
Navýšení prémií také není novinkou, ani nezasáhne pouze plány ACA.
Ve skutečnosti se pojistné pro lidi, kteří si kupují vlastní pojištění, a pro pracovníky, kteří se pojišťují prostřednictvím zaměstnavatele, téměř vždy každoročně zvyšuje – často nad inflací úrovně — trend, který předchází ACA.
Kritici ACA poznamenávají, že prémie na individuálním trhu byly před zavedením zákona nižší. Kritici si však často nevšimnou, jak rozdílné bylo pokrytí před ACA pro lidi na individuálním trhu, což by ho mohlo zlevnit. Před zákonem mohly pojišťovny například odmítnout lidi s již existujícími zdravotními problémy, účtovat ženám více než mužům a stanovit roční nebo celoživotní dolarové limity na krytí. Po roce 2014 to v plánech ACA nebylo povoleno.
Průměrné pojistné za srovnávací „stříbrné“ plány ACA se podle KFF zvýšily z 481 $ na národní úrovni v roce 2018 na 497 $ v roce 2025. Průměrné měsíční pojistné příští rok vyskočí na 625 USD, částečně kvůli očekávání pojistitelů vyšších nákladů a poklesu počtu přihlášených, pokud Kongres neprodlouží štědřejší daňové dotace. To jsou průměry a ceny se budou v celé zemi lišit v závislosti na takových věcech, jako je věk, umístění a příjem domácnosti.
Konzervativní Paragon Health Institute poznamenává, že rostoucí pojistné znamená větší dotace podporované daňovými poplatníky. Zvýšily se také spoluúčasti, lidé s „bronzovými“ plány, které mají nejnižší pojistné, čelí průměrné spoluúčasti 7 476 USD v příštím roce ve srovnání s 5 113 USD v roce 2014.
Odkaz na konsolidaci nákladů
Zpráva o zdraví a sociálních službách za rok 2025vydaný během posledních dnů Bidenovy administrativy, zjistil, že trend vysoce koncentrovaných nemocničních služeb ve většině metropolitních statistických oblastí začal před ACA a pokračoval i po ACA. Ceny také vzrostly. Zpráva, která zaznamenala roli private equity firem v konsolidačním úsilí, také citovala studie ukazující, že lékaři se stále více slučují – mezi sebou navzájem, nemocnicemi nebo firmami podporovanými private equity.
To je důležité, protože největší podíl výdajů na zdravotní péči v USA jde do nemocniční péče, s lékařskými službami nezůstávají pozadu.
Pro Kahna z nemocniční federace je skutečný důvod fúzí finanční: Mnoho nemocnic, jak říká, muselo rozšířit svůj dosah nebo riskovat úpadek.
„Mnoho zdravotních ekonomů je mými nejlepšími přáteli,“ řekl Kahn, „ale když se podívají na zdravotní systém, mají tunelové vidění.“ Nemocnice musí mít dostatečné zdroje příjmů, aby pokryly náklady na péči o pacienty, řekl, a konsolidace je jejich způsob, jak reagovat „na veškerou zátěž a požadavky a požadavky“, kterým čelí.
I když není pochyb o tom, že ke konsolidaci zdravotní péče došlo, mnoho z toho předcházelo ACA, řekl Melnick.
„Na konci dne se trh ACA nikdy nestal tak velkým, aby řídil celkovou restrukturalizaci odvětví,“ řekl. „Mnoho z toho, co připisují ACA, by se stejně stalo.“
