Nejvyšší bezpečnostní odborník požaduje „dotazy šrotu, opravte mateřství“
Jeden z předních britských odborníků na bezpečnost mateřské bezpečnosti napsal sekretáře zdravotnictví Wes Streeting a varoval, že další národní vyšetřování neopraví smrtící selhání v péči NHS, pokud ministři konečně jednají.
Profesor James Walker, národní poradce pro bezpečnost pacientů, hovořil s Podcast GB News Originals Poté, co pan Streeting nařídil národní vyšetřování mateřské a novorozenecké bezpečnosti poté, co připustil „systémové selhání“ návratu 15 let a že rodiny byly „na odpovědi„ plynová “.
Prof Walker, emeritní profesor porodnictví a gynekologie na University of Leeds, řekl podcastu GB News, že věří, že dotazy tento systém nezmění.
Napsal ministryně zdravotnictví a naléhal na něj, aby místo toho vytvořil národní mateřskou pracovní skupinu s pravomocemi řídit zlepšení a přidržet vůdce k zodpovědnosti.
Řekl: „Národní dotazy a místní dotazy zřídka objevují něco nového, co dosud nebylo objeveno. Z velké části víme, kde a jaké jsou problémy.
„Skutečný důraz by měl být na vývoj národní pracovní skupiny, která se na to může podrobně zabývat a může implementovat změny.“
Řekl, že chápe, proč se ministři cítí nuceni jednat a stanovit další šetření, ale věří, že jiná zpráva nezpůsobí bezpečnější pracovní oddělení.
„Je nepravděpodobné, že by rychlý přezkum měl čas na to, aby dal požadovanou hloubku. Mnohem raději byly peníze vynaloženy na implementaci změn, aby se zlepšily výsledky, aby se tyto události probíhaly.“
„Dotazy jsou velmi důležité pro dávání rodin, ale ve skutečnosti se nic nepohybují vpřed, protože se od nich nic nezmění.“
Nejnovější vývoj:
Profesor James Walker hovořil s podcastem GB News Originals poté, co Wes Streeting nařídil národní vyšetřování mateřské a novorozenecké bezpečnosti
|
GB News
Zprávy sledují nový průzkum, který ukazuje, že téměř polovina – 46 procent – žen se nyní bojí porodu, a jeden ze čtyř (26 procent) oddálí těhotenství, protože nevěří, že jejich místní jednotka je bezpečná.
Prof Walker říká, že rodiny chtějí dvě věci: pravda o tom, co se s nimi stalo, a ujištění, že stejné chyby se už nestanou.
Řekl: „Většina rodin, které mají špatný výsledek, nejenže chce vědět, proč se jim to stalo, ale ať už se to zastavíme někomu jinému? A to je opět tam, kde jsme selhali.“
Během posledního desetiletí opakované recenze a dotazy odhalily stovky úmrtí a zranění, kterým se lze vyhnout:
– Morecambe Bay (2015): Nejméně 11 dětí a jedna matka zemřelo.
– Shrewsbury & Telford (Ockenden Review, 2022): Kolem 201 dětí a devíti matek mohly přežít s lepší péčí.
– East Kent (Kirkup Review, 2022): Nejméně 45 komiksových úmrtí bylo posuzováno, aby se zabránilo.
– Nottingham (probíhající): Největší šetření dosud zkoumá stovky případů.
Prof Walker říká, že rodiny chtějí pravdu o tom, co se stalo
|
GB News
Prof Walker řekl, že dotaz po dotazu prokázal opakovaný vzorec špatné péče: zmeškaná eskalace, špatná komunikace a rodiny nebyly slyšeny.
„Ve způsobu, jakým je péče poskytována, je něco špatného … což umožňuje, aby spolupráce mezi všemi zaměstnanci a rodinami… rozpadala.“
„Nemyslím si, že Nottingham je nutně jiný … stejné kulturní problémy … stejný nedostatek naslouchání, stejný nedostatek eskalace.“
Řekl, že k šetření dochází nejen kvůli tragickým incidentům, ale také kvůli tichu poté.
„Dotazy byly stanoveny ne proto, že k incidentům došlo … (oni) vznikli, protože rodinám nebyly dány odpovědi, které si zaslouží, a my jsme je zklamali.“
Řekl také, že přední linie jsou pokřiveny pravidly a cíli shora dolů, což řekl, že často vede k defenzivní praxi, spíše než k bezpečnější péči.
Řekl: „Utopíme se v cílech, metrikách a byrokracii. Vytvořilo to obrannou praxi a soustředila se od ženy před vámi. Tehdy se něco pokazí.“
„Když řekneme, že musíte zajistit, aby bylo 95 procent vašich zaměstnanců vyškoleno … to jen staví lidem (na) křesla na židle. Ve skutečnosti to neprokazuje, že jsou kompetentní.“
Dodal: „Problém je v tom, že cíle a cíle se zaměřují na péči.
„Nedělejte cíl, co se snažíte změnit … Zlepšit správu oddělení práce a že podle definice to sníží sazbu vaší sekce.“
„Pokyny jsou pokyny. Nejedná se o pravidla … daný jednotlivec se nemusí zapadnout do pokynu … Matka zná své vlastní tělo.“
„Abychom jí řekla, že není v práci, protože nepřekročila nějaký práh … je jen škodlivé.“
Tvrdil, že ministři by nakonec měli být odpovědní za selhání: „Nevyhnutelně by to mělo být vládní, protože vláda je Paymaster… ve firmě, která selhává, správní rada… jsou odpovědné. Vlády jsou správní radou.“
Naléhal na pana Streetinga, aby navrhl bezpečnost před krizí. Řekl, že NHS by měl přivést vědce v oblasti bezpečnosti, aby opravili systémy, takže eskalace a záchrana vždy fungují.
Prof Walker uvedl, že zatímco úmrtí matek a dítěte zůstává v absolutním počtu malých, tento trend se nezlepšuje a Británie se jim špatně daří proti srovnatelným zemím.
„Čísla se opravdu moc nezměnila … nezlepšily se a určitě jsme zaostávali za ostatními zeměmi, které mají lepší postavy než my.“
Dodal: „Letadla se narazí velmi zřídka … ale je důležité, aby posádka přesně věděla, co má dělat. To je to, na co bychom se měli zaměřit … zejména v mateřství.„ Místo toho, aby stavěli na tom, co je dobré… často ve skutečnosti všechno odstraní a reorganizují… reformují se po každé změně. “
Výplaty mateřské nedbalosti nyní přesahují 1 miliardu GBP ročně – největší zákon o soudních sporech NHS.
Prof Walker říká, že se jedná o měřítko katastrofické újmy a známky pokřivených priorit.
„Více peněz se vynakládá spíše na výplatu soudních sporů než na péči o ženy v těhotenství. Je to směšné.“
„Zlepšení výsledku těhotných žen a jejich dětí ušetří zdravotní službu spoustu peněz … to, co bychom měli dělat, je zajistit bezpečnější péči.“
