Stížnosti na mezery v sítích Medicare Advantage jsou běžné. Federální vymáhání je vzácné.

Spolu s občasnými bolestmi může stárnutí přinést překvapivé neúspěchy a vážné nemoci. Dlouholeté vztahy s lékaři, kterým lidé důvěřují, často činí i špatné zprávy snesitelnějšími. Ztráta této podpory – zejména během zdravotní krize – může být děsivá. To je důvod, proč mají málo známé federální požadavky chránit lidi se soukromě provozovaným krytím Medicare Advantage, když smluvní spory vedou jejich poskytovatele zdravotní péče a pojišťovny k rozchodu.

Ale vládní dokumenty získané KFF Health News ukazují, že agentura dohlížející na Medicare Advantage dělá jen málo pro prosazení dlouhodobých pravidel, jejichž cílem je zajistit, aby asi 35 milionů členů plánu mohlo navštívit lékaře.

V reakci na žádost zákona o svobodném přístupu k informacím, která se vztahuje na uplynulé desetiletí, vytvořila Centra pro Medicare & Medicaid Services dopisy, které v letech 2016 až 2022 zaslala pouze pěti pojistitelům poté, co sedm z jejich plánů nesplnilo. požadavky na přiměřenost sítě poskytovatele — výpadky, které by mohly v některých případech poškodit péči o pacienty.

Představitelé agentury uvedli, že v některých plánech chybí dostatek lékařů primární péče, specialistů nebo nemocnic, podle dopisů. A varovali, že nesplnění požadavků může mít za následek zmrazení marketingu a registrace, pokuty nebo uzavření plánu.

CMS odmítl podrobně uvést, proč za posledních 10 let našel tak málo plánů s narušením sítě. „Počet zjištěných porušení odráží výsledky cílených kontrol, nikoli komplexní audit všech plánů ve všech letech,“ řekla Catherine Howden, mluvčí CMS.

Úředníci ve státech s porušením sítě Advantage tvrdí, že je CMS neinformoval, včetně ředitelů vládou financovaných Program pomoci státního zdravotního pojištěníkterý pomáhá lidem orientovat se v Medicare.

„Je pro mě těžké uvěřit, že pouze sedm plánů Medicare Advantage porušilo pravidla sítě,“ řekl David Lipschutz, spoluředitel neziskové skupiny Center for Medicare Advocacy. „Často slyšíme od lidí – zejména ve více venkovských oblastech – kteří musí cestovat značné vzdálenosti, aby našli smluvní poskytovatele.“

Medicare Advantage je stále populárnější alternativou k vládnímu programu Medicare, který pokrývá dospělé ve věku 65 let a starší a některé osoby se zdravotním postižením. Z 63 milionů Američanů, kteří se mohli připojit k plánům Advantage namísto tradičního Medicare, tak letos učinilo 54 %. Plány obvykle nabízejí nižší kapesné náklady a další výhody, jako je pokrytí zrakové, zubní a sluchové péče, ale obvykle vyžadují, aby se jejich členové drželi vybraných sítí lékařů, nemocnic a dalších poskytovatelů. V loňském roce federální vláda zaplatila plánům Advantage odhadem 494 miliard dolarů na péči o pacienty.

Tradiční Medicare, pro srovnání, nemá žádnou síť a je přijímán téměř všemi lékaři a nemocnicemi v zemi.

Konflikty mezi plány Medicare Advantage a lékaři, nemocnicemi a dalšími poskytovateli, kteří slouží jejich členům, jsou běžné. Jen v letošním roce přerušilo nejméně 38 nemocničních systémů sloužících všem nebo částem 23 států spojení s nejméně 11 plány Advantage poté, co se nepodařilo dohodnout na platbách a dalších otázkách, podle přehledu tiskových zpráv a tiskových zpráv. Za poslední tři roky se oddělení mezi plány Advantage a zdravotními systémy zvýšilo o 66 %, uvedla FTI Consulting, která sleduje zprávy o sporech.

Po březnu jsou příjemci Medicare Advantage obecně zamčený jejich plány na rok až do ročního období otevřeného zápisu, které probíhá nyní do 7. prosince, pro pokrytí od 1. ledna. Ale nemocnice, lékaři, lékárny a další poskytovatelé zdravotní péče mohou plány kdykoli zanechat.

Když se poskytovatelé a pojistitelé oddělí, členové Advantage může ztratit přístup dlouholetým lékařům nebo preferovaným nemocnicím v polovině roku. V reakci na to CMS někdy poskytuje zákazníkům Advantage málo známý únikový poklop zvaný „zvláštní období pro zápis“, aby mohli změnit plány nebo se zapsat do tradičního středního roku Medicare.

Jak CMS rozhoduje o tom, kdo získá SEP, je záhadou i pro zkušené regulátory státního pojištění a američtí senátoři, kteří dohlížejí na federální zdravotní programy. Oregonský senátor Ron Wyden, starší demokrat ve finančním výboru Senátu, a senátor Mark Warner (D-Va.) citovali předchozí zprávu KFF Health News o Medicare Advantage v 30. října písm žádá správce CMS Mehmeta Oze o vysvětlení.

„Navzdory vážným dopadům SEP na zapsané osoby a trh je proces určování SEP neprůhledný a nechává zapsané osoby a státní regulační orgány v nevědomosti,“ napsali.

„Senioři si zaslouží vědět, že jejich plán Medicare jim v polovině roku nevytáhne koberec,“ řekl Wyden KFF Health News.

‚Pomozte nám‘

Oz hovořil s pojistiteli Medicare Advantage 15. října na konferenci organizované obchodní skupinou Better Medicare Alliance a vyzval je, aby v programu pomohli policejním podvodům CMS.

„Buďte naším systémem včasného varování,“ řekl jim. „Řekněte nám o problémech, kterých jste svědky. Pomozte nám najít lepší způsoby, jak je řešit.“

Když domluvil, posadil se do publika vedle prezidentky a výkonné ředitelky skupiny Mary Beth Donahueové a usmál se na fotky.

V šesti dopisech, které KFF Health News obdržela, představitelé CMS sdělili pěti pojistitelům, že jejich porušení přiměřenosti sítě může ovlivnit přístup členů Advantage k péči. Pět písmen uvádělo počet nebo typy lékařských specialistů nebo zařízení chybějících v sítích. Ve třech případech CMS poznamenal, že plány mohly požadovat výjimky z pravidel, ale neučinily tak. V jednom dopise CMS požadovala, aby plán umožňoval členům získat péči mimo síť bez dalších nákladů. Čtyři dopisy vyžadovaly konkrétní kroky k odstranění nedostatků, včetně předložení důkazů, že do sítí bylo přidáno více lékařů.

Tři dopisy vyžadovaly „plán nápravných opatření“, stanovily lhůty pro řešení problémů a varovaly, že nedodržení pravidel může vést k pozastavení registrace a marketingu, pokutám nebo nucenému uzavření plánu. Další tři dopisy byly „oznámením o nesouladu“, které naléhalo na pojistitele, aby dodržovaly zákonné požadavky.

Ačkoli CMS považuje dopisy za první krok v procesu vymáhání, agentura neposkytla informace o tom, zda byla tato porušení vyřešena nebo zda vedla k sankcím.

Medicare Payment Advisory Commission, skupina vytvořená Kongresem pro sledování programu, uvedla v a Zpráva z června 2024 že „CMS má pravomoc ukládat průběžné sankce nebo občanskoprávní peněžní pokuty za nedodržení standardů přiměřenosti sítě, ale nikdy tak neučinil.

Jeden z dopisů o porušení přiměřenosti sítě přišel do Vitality Health Plan of California v listopadu 2020. To přišlo poté, co síť pojistitele opustilo pět nemocnic a 13 pečovatelských domů v jednom kraji a čtyři nemocnice v jiném. dopis od Timothyho Roea, tehdejšího ředitele divize CMS pro dodržování předpisů, dohled a marketing. Dva měsíce před odesláním dopisu CMS udělila členům plánu Vitality zvláštní období pro zápis.

Příjemci tuto příležitost uvítali, řekl Marcelo Espiritu, programový manažer úřadu Santa Clara County kalifornského programu Health Insurance Counselling & Advocacy Program. Espiritu však v té době nevěděl, že vyčerpaná síť Vitality porušuje požadavky CMS, což podle Roea ohrožuje zdraví příjemců Vitality.

„Tím, že nemají dostatek poskytovatelů sítí, příjemci nemusí být schopni přijímat potřebné služby včas nebo vůbec,“ napsal Roe.

To jsou informace, které pacienti potřebují vědět, řekl Espiritu.

„Lidé by nebyli schopni získat slíbené výhody a docházelo by ke zpožděním v péči a velkému frustraci ve snaze najít nový plán,“ řekl. „Určitě bychom varovali lidi před plánem a odstranili ho z našich materiálů.“

Zástupci Commonwealth Care Alliance, která získala Vitality v roce 2022, na žádosti o komentář nereagovali.

Minimum sítě

Federální zákon vyžaduje, aby plány Medicare Advantage zahrnuly do svých sítí minimálně 29 typů poskytovatelů zdravotní péče a 14 druhů zařízení, ke kterým mají členové přístup v rámci určitých vzdáleností a cestovních časů. Pravidla, která se liší v závislosti na populaci a hustotě okresu, také omezují, jak dlouho by pacienti měli čekat na schůzky. Agentura kontroluje dodržování každé tři roky nebo častěji, pokud obdrží stížnosti.

Sítě se mohou značně lišit i v rámci okresu, protože minimální poskytovatele platí pro pojistitele, nikoli pro každý plán, který prodává, podle reportáž z KFFnezisková organizace s informacemi o zdraví, která zahrnuje KFF Health News. Společnost může nabídnout stejnou síť členům více plánů v jednom nebo více okresech nebo vytvořit samostatnou síť pro každý plán.

V arizonském okrese Maricopa, zjistili výzkumníci KFF, UnitedHealthcare nabízela v roce 2022 12 plánů s 12 různými sítěmi. V závislosti na plánu měli zákazníci společnosti přístup k 37 % až 61 % lékařů v oblasti, které jsou k dispozici tradičním účastníkům Medicare.

Začátkem roku 2016 CMS umožnilo 900 lidem v plánu Advantage v Illinois provozovaném Harmony, tehdejší dceřinou společností WellCare, odejít poté, co Christie Clinic, velká lékařská praxe, opustila svou síť poskytovatelů. Plán WellCare nadále fungoval bez kliniky. Ale v červnu 2016, CMS řekl plán v jednom z dopisů, které KFF Health News obdržela, že ztráta Christie Clinic znamenala, že zbývající síť poskytovatelů porušila federální požadavky.

Jednalo se o „významnou změnu sítě s podstatným dopadem na přihlášené,“ píše se v dopise.

Claudia Lennhoff, výkonná ředitelka ve společnosti Spotřebitelé zdravotní péče v okrese Champaignvládou financovaná poradenská služba Medicare, která pomáhala členům WellCare, uvedla, že její skupina v té době o dopise nevěděla.

„Nezveřejnění takových informací je porušením důvěry,“ řekl Lennhoff. „Mohlo by to někoho vést k rozhodnutí, které pro něj bude škodlivé, nebo kterého bude hluboce litovat.“

Centene Corp. koupila WellCare v roce 2020 a zástupci společnosti se sídlem v St. Louis odmítli komentovat události, které nastaly před akvizicí.

Dva dopisy o porušení KFF Health News získané od CMS byly zaslány poskytovateli Partners Health Plan of Ohio v roce 2019 a 2022. Ohijské ministerstvo pojištění nevědělo o porušení, řekl mluvčí Todd Walker. Řekl, že CMS také neoznámila Ohio Senior Health Insurance Information Program, státní bezplatnou poradenskou službu.

Rick Grindrod, generální ředitel a prezident společnosti Provider Partners Health Plans se sídlem v Marylandu, řekl, že poté, co CMS zkontrolovala svou síť pro rok 2019, „proaktivně jsme omezili naši servisní oblast a odložili jsme registraci do plánu do roku 2021“.

Ale Grindrod uvedl, že plán zapsal v roce 2021 pouze malý počet členů v jednom kraji a rozhodl se na konci tohoto roku zcela stáhnout z trhu Ohio.

Poté, co se společnost Provider Partners stáhla z Ohia, CMS jí v březnu 2022 zaslal další dopis, v němž uvedl, že její síť v roce 2021 měla mezery ve čtyřech krajích pro čtyři typy poskytovatelů a zařízení. CMS požádala plán, aby dodržel pravidla sítě přidáním dalších poskytovatelů.

„Věříme, že standardy přiměřenosti sítě CMS jsou obecně jasné a vhodné pro zajištění přístupu příjemců,“ řekl Grindrod. „Ačkoli standardy není těžké pochopit, jako plán sponzorovaný poskytovatelem s malou stopou někdy čelíme problémům se zajištěním smluv s velkými systémy, které upřednostňují větší plány Medicare Advantage.“

V roce 2021 také CMS poslal dopis o porušení do Liberty Advantage v Severní Karolíně. CMS neřekla státní bezplatné poradenské službě Informační program zdravotního pojištění pro senioryo dopise, řekla jeho ředitelka Melinda Mundenová.

Zástupci Liberty na žádosti o vyjádření nereagovali.

Společnost CMS zaslala v roce 2016 společnosti CareSource dopis o nedostatcích sítě v některých jejích plánech Medicare Advantage prodávaných v Kentucky a Indianě. Agentura zeptala se společnost opravit problémy, včetně proplacení všech členů účtovaných za služby od lékařů, kteří nebyli v sítích plánů.

„V reakci na porušování v roce 2016 jsme okamžitě zavedli plán nápravných opatření, který zahrnoval důkladnou revizi sítě našich poskytovatelů, abychom zajistili, že byly splněny standardy přiměřenosti,“ řekla Vicki McDonald, mluvčí CareSource. „CMS schválila náš plán a nebylo třeba žádné další akce.“