Jednoho víkendu na konci dubna Leah Kovitch vytrhávala invazní rostliny na louce poblíž svého domova, když se jí na noze přisátlo klíště.
Drobného hmyzu si všiml až v pondělí, kdy ho začal bolet lýtkový sval. Téhož rána si domluvila virtuální schůzku s lékařem – doporučeným jejím zdravotním plánem – který jí předepsal 10denní kúru doxycyklinu k prevenci lymské boreliózy a trval na tom, aby se také zúčastnila osobní schůzky. Později toho dne šla bez objednání na kliniku poblíž jejího domova v Brunswicku ve státě Maine, kde byla vyšetřena a předepsána jediná vyšší dávka stejného léku.
Bylo to dobré rozhodnutí, protože personál kliniky během této návštěvy našel další klíště na těle Leah. Navíc po odeslání jedné z chyb do laboratoře k testování se výsledek testu vrátil pozitivní na Lyme.
„Mohl jsem vážně onemocnět,“ řekl Kovitch.
Kovitchova pojišťovna ale návštěvu kliniky odmítla hradit. Důvod? Nezískal doporučení od svého lékaře k návštěvě specialisty ani předchozí povolení. „Váš plán nepokrývá tento typ péče, proto tento poplatek odmítáme,“ vysvětlil jeden dokument.
Zdravotní pojišťovny již léta tvrdí, že předchozí povolení pomáhá omezit podvody, zbytečné výdaje a chránit pacienty. A zatímco tato odmítnutí jsou často spojena s nákladnou léčbou, jako je léčba rakoviny, drobné kousnutí klíštěte, které Kovitch utrpěl, ukazuje, jak společnosti také používají tuto politiku, aby se vyhnuly placení za služby všeho druhu, i když jsou považovány za ekonomické a lékařsky nezbytné.
Sliby změny
Administrativa prezidenta Donalda Trumpa oznámil letos v létě že desítky soukromých zdravotních pojišťoven souhlasily s významnými změnami v procesu předchozího schvalování.
Slib zahrnuje úplné odstranění požadavku na povolení pro určité lékařské služby. Bylo také dohodnuto poskytnutí dodatečné lhůty pacientům, kteří změní léčebné plány, aby nemuseli čelit novým pravidlům, která přeruší jejich probíhající léčbu.
Mehmet Oz, správce Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), na tiskové konferenci v červnu oznámil, že některé změny vstoupí v platnost v lednu.
Ale zatím federální vláda nabídla jen málo podrobností o tom, které diagnostické kódy – používané pro účely lékařské fakturace – budou vyňaty z předchozího povolení nebo jak zajistí, aby soukromé pojišťovny dodržovaly nová pravidla. Není jasné, zda by případy, jako je Kovitchův, související s lymskou boreliózou, byly vyňaty.
Chris Bond, mluvčí AHIP, hlavní obchodní skupiny v odvětví zdravotního pojištění, potvrdil, že se pojišťovny zavázaly implementovat některé změny do 1. ledna. Jiné změny Zaberou více času. Společnosti například souhlasily s tím, že budou reagovat na 80 % žádostí o autorizaci v „reálném čase“, ale to se nestane dříve než v roce 2027.
Andrew Nixon, mluvčí Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb Spojených států (HHS), vysvětlil KFF Health News, že změny slibované pojišťovnami se snaží „snížit byrokracii, urychlit rozhodování o zdravotní péči a podpořit transparentnost“, ačkoli varoval, že dosažení plného dopadu bude nějakou dobu trvat.
Mezitím jsou někteří odborníci na zdravotní politiku skeptičtí, pokud jde o to, zda společnosti skutečně splní sliby. Není to poprvé, co velké pojišťovny oznámily reformu procesu předchozího schvalování.
Bobby Mukkamalanapsal prezident Americké lékařské asociace (AMA). v červenci že červnové sliby pojistitelů jsou „téměř totožné“ s těmi, které učinilo pojišťovnictví v roce 2018.
„Myslím, že je to podvod,“ řekl Neal Shah, autor knihy Pojištěno Edith: Jak zdravotní pojištění šrotuje Američany – a jak to bereme zpět („Pojištěno až do smrti: Jak zdravotní pojištění ubližuje Američanům a jak je můžeme získat zpět“).
Podle Shaha pojistitelé podepsali smlouvu na základě tlaku veřejnosti. Kolektivní rozhořčení vůči pojišťovacím společnostem vzrostlo po prosincové smrti generálního ředitele United Healthcare Briana Thompsona. Oz naznačil, že závazek pojistitelů byl reakcí na „násilí v ulicích“.
„Stále více tvrzení je odmítáno,“ řekl Shah, který je jedním ze zakladatelů Protisíla zdravíspolečnost, která pomocí umělé inteligence pomáhá pacientům odvolat se proti zamítnutí pojištění. „Nikdo nenese odpovědnost.“
Vyřešte případ
Účet, který Kovitch obdržela za návštěvu na klinice, byl 238 dolarů, které musela zaplatit z vlastní kapsy poté, co se dozvěděla, že její pojišťovna, Anthem, nepokryje ani desetník. Proti rozhodnutí se nejprve pokusil odvolat. Dostala dokonce zpětné doporučení od svého lékaře primární péče, což podpořilo potřebu návštěvy.
Nefungovalo to. Hymna opět odmítla pokrytí. Kovitch řekla, že když volala, aby zjistila proč, zástupce, se kterým mluvila, to nedokázal vysvětlit.
„Bylo to, jako by tomu nerozuměli,“ vysvětlil Kovitch. „Jediné, co neustále opakovali, bylo, že nemám předchozí povolení.“
Později Jim Turner, mluvčí Anthem, připsal odmítnutí pojistitele „chybě při účtování“ ze strany Maine Health, zdravotnického systému, který provozuje kliniku, kde byl Kovitch léčen. Chyba podle Turnera způsobila, že reklamace byla zpracována tak, jako by se jednalo o návštěvu u specialisty, nikoli o návštěvu nebo návštěvu urgentní péče.
Turner neposkytl dokumentaci ukazující, jak k chybě došlo. Lékařské záznamy, které Kovitch poskytl, ukazují, že Maine Health zakódoval jeho návštěvu jako „kousnutí klíštětem do levé dolní nohy, první setkání“ a není jasné, proč to Anthem interpretoval jako návštěvu specialisty.
Poté, co KFF Health News kontaktovala Anthem, aby se zeptala na Kovitchův účet, Turner řekl, že společnost „měla identifikovat chybu účtování dříve v procesu a omlouváme se za nepříjemnosti, které to způsobilo paní Kovitchové.“
Mluvčí Maine Health Caroline Cornishová uvedla, že to není poprvé, co Anthem odepřela pokrytí příchozím pacientům. Poznamenal, že pravidla zpracování Anthem jsou někdy u těchto typů návštěv aplikována nesprávně, což vede k „nevhodným odmítnutím“.
Řekl, že tyto návštěvy by neměly vyžadovat předchozí povolení a že Kovitchův případ ilustruje, jak pojistitelé často používají administrativní zamítnutí jako první reakci.
„Maine Health věří, že pojišťovny by se měly zaměřit na placení za péči, kterou jejich členové potřebují, spíše než vytvářet překážky, které zdržují pokrytí a mohou pacienty odradit od vyhledání péče,“ řekl. „Systém je příliš často postaven proti lidem, kterým má sloužit,“ dodal.
Nakonec v říjnu Anthem zaslal společnosti Kovitch aktualizaci svého souhrnu výhod s tím, že kombinace plateb pojišťovny a slev pokryje plné náklady na návštěvu. Kovitch řekla, že jí zavolal zástupce společnosti, aby se omluvil. Začátkem listopadu obdržel náhradu ve výši 238 $.
Nedávno se však dozvěděla, že podle nových pravidel stanovených Anthemem její každoroční návštěva očního lékaře nyní vyžaduje doporučení od jejího lékaře primární péče.
„Tohle zůstává stejné,“ řekl. „Ale teď už vím lépe, jak se chovají.“
