Veřejné politiky mají jeden nebo více cílů. Politik pro partnerství veřejného a soukromého sektoru (PPP) v lékařském vzdělávání může být mnoho: touha zajistit kvalitní vzdělání za dostupné ceny; pomoc investorovi vytvářet zisky; ukázat lidem symboly rozvoje „děje se“ stavu; vyhledávání nájemného na smlouvách v těchto mnohamilionových projektech a tak dále. Návrh politického rámce naznačuje politický cíl, jehož má být dosaženo.
Rozšíření čísel
Před třemi lety vláda Ándhrapradéše rozšířila počet lékařských fakult o šest, čímž se celkový počet ve vládním sektoru zvýšil na 17. Dalších 19 je v soukromém sektoru. Vláda nyní usiluje o přidání dalších 10 v režimu PPP. Očekává se, že celkový počet míst ve všech těchto vysokých školách, pokud budou funkční, bude přes 6 500. Pro těchto 10 nových vysokých škol, které iniciovala vláda YS Jagan Mohan Reddy, bylo získáno 835 akrů půdy a vysoké školy jsou v různých fázích rozvoje.
Při průměrné výši asi 450 milionů ₹ na vysokou školu se celkové náklady na projekt odhadovaly na 4 500 milionů ₹, které mají být mobilizovány z programů Národní banky pro zemědělství a rozvoj venkova (NABARD), vlády a vlády Indie. Očekávalo se, že každá vysoká škola bude mít 150 míst připojených k okresní nemocnici s 650 lůžky vhodnou modernizací. Vládní vysoké školy normálně poskytují dotované vzdělání. Ale pro zajištění fiskální udržitelnosti byla navržena třístupňová struktura poplatků: 50 % celkových míst za 15 000 ₹ ročně; 35 % za 12 lakhů ₹ a 15 % vyčleněných pro Indy, kteří nemají trvalý pobyt, za 20 lakhů ₹. Celkový příjem z poplatků by mohl činit 11 milionů ₹ ročně, což znamená celkové zpětné získání asi 55 milionů ₹ v pátém roce. Kromě toho by tyto vysoké školy měly nárok na dalších 28 postgraduálních míst od druhého ročníku, až přes 50. Postgraduální místa jsou nejméně třikrát dražší.
V roce 2024 pověřila nová vláda N. Chandrababu Naidu KPMG, aby připravila zprávy o proveditelnosti pro 11 lékařských fakult v režimu PPP, který NITI Aayog energicky prosazuje. Podle modelu PPP se navrhuje, aby byl celý pozemek pronajat na 33 let s možností prodloužení na dalších 33 let za 100 ₹ akr, spolu s okresní nemocnicí; poskytnout financování životaschopnosti ve výši 25 % odhadovaných nákladů projektu; začlenit nemocnici do programu státního zdravotního pojištění a získat povolení Národní lékařské komise a další zákonná povolení; a zajistit 70% obsazenost lůžek. Na oplátku se očekává, že investor dokončí stavební práce do dvou let; poskytnout bezplatné ambulantní pacienty a vyčlenit 70 % lůžek pro bezplatnou lůžkovou léčbu pro „zvláštní“ pacienty nebo pacienty, na které vláda doporučí úhradu podle balíčků systému zdravotního pojištění Ayushman Bharat. Na zbývajících 30 % lůžek lze uplatnit komerční sazby. Aby byla zajištěna časově omezená výstavba, musí vláda na místě nasadit inženýra na plný úvazek. Dvě místnosti, každá o velikosti 500 čtverečních stop, by také byly zdarma poskytnuty pro zřízení lékárny Jan Aushadhi a pro lékařsko-právní práci.
Potřeba hodnocení založeného na důkazech
Kvůli navrhované politice došlo k protestům a velkému znepokojení s obviněním z „privatizace“ toho, co je považováno za veřejný majetek. Existuje obava, že střední třída a chudí studenti by přišli o příležitosti ke studiu, přišli by o pracovní příležitosti, protože soukromý investor by nebyl povinen dodržovat kvóty pro nábor zaměstnanců a platit z vlastní kapsy za služby, které jsou v současnosti zdarma.
Zdá se, že smlouva je chybná, protože se nezdá, že by rizika byla rovnoměrně rozdělena. Riziko zpožděných plateb, které vyčleňuje prakticky celou nemocnici – 70 % lůžek – pro pacienty, kteří mají být doporučeni vládou a léčeni sazbami Ayushman Bharat a veškerá ambulantní léčba je bezplatná, může vést pouze k pobídce soukromého investora, aby ohromil systém tím, že bude účtovat kapitační poplatky pod tabulkou; uchýlit se ke zkratkám při jmenování plného počtu členů fakulty (které je také velmi obtížné najít); dělat kompromisy v kvalitě péče a odmítat péči pod různými záminkami, aby se odklonila vyhrazená lůžka s argumentem, že poptávka je nízká. Riziko je větší pro vládu v případě, že investor selže, protože jediným prostředkem nápravy je soudnictví, jehož vynesení může trvat několik let.
Myšlenku vzdát se veškeré kontroly nad okresní nemocnicí, a to na 66 let, je třeba přehodnotit a lépe zdůvodnit. Důkazy ukazují, že komplexní efektivní primární péčí lze odvrátit 30 % hospitalizací, kromě toho, že s pokrokem technologie roste seznam jednodenních operací nevyžadujících hospitalizaci.
Technologie rychle narušuje známé doručovací systémy a uspořádání. Je tedy potřeba důkladnějšího posouzení založeného na důkazech, které zohlední posuny v zátěži nemocemi, demografický profil a technologii, aby bylo možné ospravedlnit potřebu 650 lůžek jednotně v celém státě.
Kromě toho uspořádání PPP na okresní úrovni pouze fragmentuje systém veřejného zdravotnictví a dlouhodobě poškozuje jeho organický rozvoj. Efektivita systému vyžaduje vertikální integraci primární, sekundární a terciární péče, aby byl zajištěn silný systém doporučení a hladké cesty pacienta potřebné pro kontinuitu péče. To je zásadní pro zvládání chronických onemocnění a dobrou péči o pacienty.
Neefektivita v systému
Zdravotní systém v Ándhrapradéši má několik nedostatků kvůli nedostatečné infrastruktuře, která je zase spojena s chronickým nedostatečným financováním a velkým počtem volných míst, zejména mezi odborníky a ve venkovských oblastech. Panuje obava, že již tak kritická situace volných míst ve venkovských oblastech a ve vládních zařízeních se dále zhorší, pokud bude lékařské vzdělávání komercializováno (jak ukazují důkazy, že studenti po zaplacení vysokých poplatků mají větší sklon odcházet do zahraničí, pracovat v soukromém sektoru a žít v městských městech). Proto je nutné, aby vláda investovala do zajištění lékařů a specialistů za dotované sazby (místo současného modelu prodeje 50% míst), aby vláda mohla vybudovat skupinu lékařů, kteří jsou ochotni pracovat ve veřejném zdravotnictví, ve venkovských oblastech a ve veřejných nemocnicích.
Vzhledem k těmto vážným obavám se volba pro cestu PPP z důvodu finanční náročnosti jeví jako hloupá, protože existuje několik možností, jak získat kapitál. Cesta PPP je také důvodem k obavám, protože privatizace vyžaduje silný stát s institucionální kapacitou pro prosazování zákonů a smluv. Ándhrapradéš, stejně jako zbytek země, takovou kapacitu nemá. Dřívější režim Telugu Desam Party roztříštil primární systém zdravotní péče na téměř půl tuctu smluv. Špatné vymáhání způsobilo chaos. Ándhrapradéš ani nebyl schopen prosadit relativně vlídný zákon o klinických zařízeních (registraci a regulaci). Vzhledem k tomu, že stát v Indii je měkký, není moudré pouštět se do privatizace veřejného majetku v kritických oblastech, jako je zdravotnictví, které přímo ovlivňují životy chudých.
Lékařské školství je v krizi a také se rychle mění. Při současném tempu bezmyšlenkovitého rozšiřování vysokých škol bez fakulty nemusí být daleko den, kdy se mnoho lékařských fakult bude muset zavřít, jako to udělaly vysoké školy inženýrské po prvním výbuchu IT boomu. Kvalita vzdělání a spravedlivý přístup jsou vážnější problémy, které je třeba řešit, než otevírání lékařských fakult. Model PPP jako prostředek k poskytování blahobytu nevzbuzuje důvěru.
Kannuru Sujatha Rao je bývalý ministr zdravotnictví Unie, vláda Indie
Publikováno – 27. prosince 2025 0:16 IST
