Téměř sedm měsíců po smrtelném střelbě pojišťovacího generálního ředitele v New Yorku přitahovalo rozsáhlou pozornost na praxi zdravotních pojišťoven zamítnutí nebo oddálení péče o doktorku, největší američtí pojišťovny se v pondělí dohodly na zefektivnění jejich často těžkopádného předběžného systému.
Desítky pojišťovacích společností, včetně CIGNA, Aetna, Humana a UnitedHealthcare, souhlasily s několika opatřeními, mezi něž patří méně lékařských postupů s předchozím povolením a urychlení procesu přezkumu. Pojistitelé se rovněž zavázali používat jasný jazyk při komunikaci s pacienty a slíbili, že zdravotničtí pracovníci budou přezkoumávat popření pokrytí.
Zatímco úředníci Trump Administration tleskali pojišťovnictví za jeho ochotu změnit, uznali omezení dohody.
„Zástav není mandát,“ řekl Mehmet Oz, administrátor Centra pro Medicare & Medicaid Services, během tiskové konference. „Je to příležitost pro toto odvětví se ukázat.“
Oz uvedl, že chce, aby pojišťovny odstranily předběžné předpřítomnosti pro artroskopii kolena, což je běžný, minimálně invazivní postup k diagnostice a léčbě problémů s koleny. Chris Klomp, ředitel Centra pro Medicare v CMS, byl mimo jiné doporučen předchozí povolení pro vaginální dodávky, kolonoskopii a operace katarakty. Zdravotní pojišťovny uvedly, že změny budou přínosem pro většinu Američanů, včetně těch, kteří mají komerční nebo soukromé pokrytí, Medicare Advantage a Medicaid spravovanou péčí.
Pojistitelé se rovněž dohodli, že pacienti, kteří přepínají pojistné plány, mohou nadále dostávat léčbu nebo jiné zdravotnické služby po dobu 90 dnů, aniž by čelili okamžitým předchozím požadavkům na povolení stanovené jejich novým pojistitelem.
Analytici zdravotní politiky však tvrdí, že předchozí povolení – systém, který nutí některé lidi ke zpoždění péče nebo opuštění léčby – může na i nadále představovat vážné zdravotní důsledky pro postižené pacienty. To znamená, že mnoho lidí si nemusí všimnout rozdílu, i když pojišťovny sledují své nové závazky.
„Za černou skříňkou je tolik předchozího autorizačního procesu,“ řekla Kaye Pestaina, ředitelka programu pro ochranu pacienta a spotřebitele v KFF, nezisková organizace pro zdraví, která zahrnuje Health News KFF.
Pacienti často často neuvědomovali, že jsou předmětem předchozích požadavků na povolení, dokud nebudou čelit popření.
„Nejsem si jistý, jak se to mění,“ řekla Pestaina.
Slib od pojišťoven navazuje na zabití generálního ředitele UnitedHealthcare Briana Thompsona, který byl na začátku prosince zastřelen na Midtown Manhattan na cestě na schůzku investorů a nutil otázku předchozího povolení do popředí.
Oz uznal „násilí v ulicích“ vyvolalo pondělní oznámení. Klomp řekl KFF Health News, že pojišťovny reagují na střelbu, protože problém „dosáhl hřiště horečky“. Generální ředitelé zdravotního pojištění se nyní pohybují s údaji o bezpečnosti, ať už jdou, řekl Klomp.
„Není pochyb o tom, že zdravotní pojišťovny mají problém s reputací,“ řekl Robert Hartwig, odborník na pojištění a klinický docent na University of South Carolina.
Slib ukazuje, že pojišťovny doufají, že v budoucnu odvrátí „více drakonické“ právní předpisy nebo nařízení, řekl Hartwig.
Vládní zásahy ke zlepšení předchozího povolení se však budou používány „pokud jsme je nuceni je používat,“ řekl Oz během tiskové konference.
„Správa dala najevo, že ji už nebudeme tolerovat,“ řekl. „Takže to buď napravíte, nebo to napravíme.“
Zde jsou klíčové cesty pro spotřebitele:
1. Předchozí oprávnění nikam nevede.
Zdravotní pojišťovny budou stále dovoleny odmítnout péči o doktorské doporučení, což je pravděpodobně největší kritika, kterou pacienti a poskytovatelé na úrovni pojišťoven na úrovni pojišťoven. A není jasné, jak nové závazky budou chránit nejnáročnější pacienty, jako jsou ti, kteří jsou diagnostikováni s rakovinou, kteří potřebují nejdražší léčbu.
2. úsilí o reformu není nové.
Většina států již schválila alespoň jeden zákon, který ukládal požadavky na pojišťovny, často zamýšlel o zkrácení času, kdy pacienti tráví čekáním na odpovědi od jejich pojišťovny a vyžadují transparentnost od pojišťoven, o kterých předpisech a postupech vyžadují předběžnou povolení. Některé státy také přijaly programy „zlaté karty“ pro lékaře, které umožňují lékařům s robustním záznamem o předchozích schválení schválení k obcházení požadavků.
Na vnitrostátní úrovni jsou pravidla navržená první správou Trump a dokončena Biden Administration již v příštím roce. Budou vyžadovat, aby pojistitelé reagovali na žádosti do sedmi dnů nebo 72 hodin, v závislosti na jejich naléhavosti a mimo jiné zpracovávají předchozí žádosti o povolení, místo telefonicky nebo faxu. Tato pravidla se vztahují pouze na určité kategorie pojištění, včetně Medicare Advantage a Medicaid.
Kromě toho se některé pojišťovací společnosti zavázaly ke zlepšení dlouho před pondělním oznámením. Začátkem tohoto roku se UnitedHealthCare zavázala snížit objem předchozího autorizace o 10%. Cigna v únoru oznámila vlastní sadu vylepšení.
3. pojišťovací společnosti již mají některé z těchto věcí dělat.
Zákon o dostupné péči již například vyžaduje, aby pojistitelé komunikovali s pacienty v prostém jazyce o přínosech a pokrytí zdravotního plánu.
Dopisy o odmítnutí však zůstávají matoucí, protože společnosti mají tendenci používat žargon. Například v pondělním oznámení například APIP, obchodní skupina pro zdravotní pojištění, použila termín „neschválené žádosti“.
Pojistitelé rovněž slíbili, že zdravotničtí pracovníci budou i nadále přezkoumávat předchozí zamítnutí povolení. APIP tvrdí, že se jedná o „standard již na místě“. Nedávné soudní spory však tvrdí jinak a obviňují společnosti z toho, že během několika sekund odepřují nároky.
4. zdravotní pojišťovny se budou stále více spoléhat na umělou inteligenci.
Pojistitelé zdravotnictví každý rok vydávají miliony popření, i když většina předchozích žádostí o autorizaci je rychle, někdy i okamžitě schválena.
Použití AI při rozhodování o předchozích povoleních není nové-a pravděpodobně se bude i nadále zvyšovat, přičemž pojišťovny se zavázaly v pondělí, aby do roku 2027 vydali 80% předchozích autorizačních rozhodnutí „v reálném čase“.
„Umělá inteligence by tomu měla ohromně pomoci,“ řekl během tiskové konference rep. Gregory Murphy (RN.C.), lékař.
„Ale pamatujte, že umělá inteligence je jen tak dobrá jako to, co do ní vložíte,“ dodal.
Výsledky průzkumu zveřejněného American Medical Association v únoru naznačily, že 61% lékařů se obává, že používání AI pojišťovacími společnostmi již zvyšuje odmítnutí.
5. Klíčové podrobnosti zůstávají ve vzduchu.
Oz uvedl, že CMS zveřejní letos v létě úplný seznam zúčastněných pojišťoven, zatímco další podrobnosti budou do ledna veřejné.
Řekl, že pojistitelé souhlasili s zveřejněním údajů o jejich použití předchozího oprávnění na veřejném palubní desce, ale není jasné, kdy bude tato platforma odhalena. Totéž platí pro „výkonnostní cíle“, o kterých oz mluvil během tiskové konference. Nezjistil konkrétní cíle, neuvedl, jak budou zveřejněny, nebo specifikovat, jak by je vláda vynucovala.
Zatímco AMA, která zastupuje lékaře, tleskala oznámení, „pacienti a lékaři budou potřebovat specifika, která prokazují, že nejnovější slib pojistitele přinese věcná opatření,“ uvedl ve svém prohlášení prezident sdružení Bobby Mukkamala. Poznamenal, že zdravotní pojišťovny v roce 2018 „minulé sliby“ zlepšily předchozí povolení.
Mezitím také zůstává nejasné, jaké služby pojišťovny budou nakonec souhlasit s propuštěním z předchozích požadavků na autorizaci.
Obhájci pacientů jsou v procesu identifikace „kódů s nízkou hodnotou“, řekl Oz, že by to nemělo vyžadovat předběžnou povolení, ale není známo, kdy budou tyto kódy zveřejněny nebo když pojišťovny budou souhlasit s jejich zveřejněním z předchozích pravidel povolení.
