Trumpova administrativa vezme na stránku z hrací knihy Trump v příštím roce, aby zjistila, kolik peněz algoritmus umělé inteligence může zachránit federální vládu zamítnutím péče pacientům Medicare.
Pilotní program, navržený tak, aby vyhověl zbytečným službám „nízké hodnoty“, představuje federální rozšíření nepopulárního procesu zvaného předchozí autorizace, který vyžaduje, aby pacienti nebo někoho z jejich lékařského týmu vyhledali schválení pojištění před provedením určitých postupů, testů a předpisů. Ovlivní to pacienty Medicare a lékaře a nemocnice, kteří se o ně starají, v Arizoně, Ohiu, Oklahomě, New Jersey, Texasu a Washingtonu, počínaje 1. lednem a běží do roku 2031.
Tento krok zvýšil obočí mezi politiky a odborníky na politiku. Tradiční verze Medicare, která pokrývá dospělé 65 a starší a některé lidi se zdravotním postižením, se většinou vyhýbala předchozímu oprávnění. Přesto je široce používán soukromými pojišťovnami, zejména na trhu Medicare Advantage.
A načasování bylo překvapivé: pilot byl Ohlášeno na konci červnaJen několik dní poté, co Trumpova administrativa odhalila dobrovolné úsilí soukromých zdravotních pojišťoven na přepracování a snížení vlastního používání předchozího povolení, což způsobuje, že péče je „výrazně zpožděna“, řekl Mehmet Oz, správce Centra pro Medicare & Medicaid Services.
„Narušuje důvěru veřejnosti v systém zdravotní péče,“ řekl Oz The Media. „Je to něco, co v této správě nemůžeme tolerovat.“
Někteří kritici, jako je Vinay Rathi, lékař a výzkumný pracovník v oblasti politiky v Ohiu, však obvinili Trumpovu správu za odesílání smíšených zpráv.
Na jedné straně chce federální vláda půjčit opatření na snižování nákladů používaných soukromým pojištěním, řekl. „Na druhé straně je to zabije na zápěstí.“
Úředníci administrativy „mluví z obou stran úst,“ řekl Rep. Suzan Delbene, Washingtonský demokrat. „Je to nesmírně ohledně.“
Pacienti, lékaři a další zákonodárci byli také kritičtí vůči tomu, co vidí jako TAKTIKA zpoždění nebo z odtahováníkterý může zpomalit nebo blokovat přístup k péči, způsobující nenapravitelnou újmu a dokonce i smrt.
„Pojišťovací společnosti vložily do své mantry, že si vezmou peníze pacientů a poté udělají své zatraceně, aby popřeli lidem, kteří poskytují péči,“ řekl Rep. Greg Murphy, republikán a urolog v Severní Karolíně. „To pokračuje v každé zasedací místnosti pojišťovací společnosti.“
Pojistitelé již dlouho tvrdí, že předchozí povolení snižuje podvody a zbytečné výdaje a zabraňuje potenciálnímu poškození. Ve zprávách v prosinci dominovalo veřejné nelibosti s pojistným popíráním, kdy Střelba smrti generálního ředitele UnitedHealthcare Vedl mnoho k pomazání svého údajného vraha jako lidového hrdiny.
A veřejnost se obecně nelíbí praxi: Téměř tři čtvrtiny respondentů si myslely, že předchozí povolení bylo „hlavním“ problémem v Červencový průzkum zveřejněný KFFZdravotní informace nezisková organizace, která zahrnuje zprávy o zdraví KFF.
Oz během své červnové tiskové konference skutečně uvedl, že „násilí v ulicích“ přimělo Trumpovu administrativu, aby se v soukromém pojišťovnictví převzala na otázku předchozí reformy povolení.
Administrativa stále rozšiřuje používání předchozího povolení v Medicare. Mluvčí CMS Alexx Pons uvedl, že obě iniciativy „slouží stejnému cíli chránit pacienty a Medicare dolary“.
Nezodpovězené otázky
The Pilotní programMoudře – zkratka pro „zbytečné a nevhodné redukci služeb“ – otestuje použití algoritmu AI při rozhodování o předchozích autorizačních rozhodnutích pro některé služby Medicare, včetně náhrad kůže a tkání, implantátů elektrických nervů a artroskopie kolena.
Federální vláda tvrdí, že tyto postupy jsou zvláště zranitelné vůči „podvodům, plýtvání a zneužíváním“ a mohly by být drženy pod kontrolou předchozím povolením.
Do seznamu mohou být přidány další postupy. Podle federálního oznámení by však nebyly předmětem hodnocení modelu AI podléhající hodnocení modelu AI, pokud by se výrazně zpozdily “, služby, které jsou pouze lůžkové, nouzové, nouzové nebo„ představovaly by se značné riziko pro pacienty.
Přestože použití AI ve zdravotním pojištění není nové, Medicare pomalu přijímá nástroje soukromého sektoru. Medicare historicky používal předchozí povolení omezeným způsobem, s dodavateli, kteří nejsou motivováni k popírání služeb. Odborníci, kteří studovali plán, se však domnívají, že by to federální pilot mohl změnit.
Pons řekl KFF Health News, že žádná žádost Medicare nebude před přezkoumáním „kvalifikovaného lidského lékaře“ zamítnuta a že prodejci „jsou zakázáni z kompenzačních ujednání vázaných na sazby zamítnutí“. Zatímco vláda říká, že prodejci budou odměněni za úspory, Pons uvedl, že více záruk „odstraní jakoukoli motivaci k popírání lékařsky vhodné péče“.
„Sdílené úsporní ujednání znamenají, že prodejci finančně prospívají, když je poskytována menší péče,“ struktura, která může společnosti vytvořit silnou motivaci pro společnosti, aby popíraly lékařsky nezbytnou péči, řekla Jennifer Brackeen, vedoucí ředitelka vládních záležitostí pro asociaci Washington State Hospital Association.
A lékaři a odborníci na politiku tvrdí, že je to jen jedna obava.
Rathi uvedl, že plán „není úplně vysílán“ a spoléhá se na „chaotická a subjektivní“ opatření. Model, řekl, v konečném důsledku závisí na dodavatelích, aby posoudili své vlastní výsledky, což je volba, která způsobuje, že výsledky budou potenciálně podezřelé.
„Nejsem si jistý, že vědí, dokonce, jak zjistí, zda to pomáhá nebo bolí pacientům,“ řekl.
Pons uvedl, že používání AI v pilotním medikau bude „podléhat přísnému dohledu, aby byla zajištěna transparentnost, odpovědnost a sladění s pravidly Medicare a ochranou pacienta.“
„CMS je i nadále odhodlána zajistit, aby automatizované nástroje podporovaly, nikoliv nahrazují, klinicky zdravé rozhodování,“ řekl.
Odborníci souhlasí s tím, že AI je teoreticky schopná urychlit to, co bylo těžkopádným procesem, který se vyznačuje zpožděním a popíráními, které mohou poškodit zdraví pacientů. Zdravotní pojistitelé tvrdili, že AI eliminuje lidské chyby a zkreslení a ušetří peníze systému zdravotní péče. Tyto společnosti také trvaly na tom, že lidé, nikoli počítače, nakonec přezkoumávají rozhodnutí o krytí.
Ale někteří učenci jsou pochybné, že se to běžně děje.
„Myslím, že je také pravděpodobně trochu nejednoznačnosti o tom, co představuje“ smysluplný lidský přehled, „řekla Amy Killea, asistentka výzkumného profesora Centra pro reformy zdravotního pojištění na Georgetown University.
A 2023 Zpráva zveřejněná společností ProPublica Zjistili, že během dvouměsíčního období lékaři v Cigně, kteří přezkoumali žádosti o platbu, utratili v průměru pouze 1,2 sekundy v každém případě.
Mluvčí CIGNA Justine Sessions řekl KFF Health News, že společnost nepoužívá AI k popírání péče nebo nároků. Vyšetřování ProPublica odkazovalo na „jednoduchý proces založený na softwaru, který pomohl urychlit platby klinickým lékařům pro běžné, relativně levné testy a léčby a není poháněn AI,“ uvedl Sessions. „Nebylo to použito pro předchozí oprávnění.“
A přesto soudní spory ve třídě podané proti hlavním zdravotním pojišťovnám tvrdily, že vadné modely AI podkopaly doporučení lékaře a nedokázaly vzít v úvahu jedinečné potřeby pacientů, což nutí některé lidi, aby přenesli finanční zatížení jejich péče.
Mezitím a Průzkum zveřejněných lékařů Americká lékařská asociace v únoru zjistila, že 61% si myslí, že AI „zvyšuje popření předchozího povolení, zhoršuje újmy na pacienta, kterým lze zabránit, a eskalovat zbytečný odpad nyní i do budoucnosti“.
Chris Bond, mluvčí obchodní skupiny pojišťoven APIP, řekl KFF Health News, že organizace je „nulová se“ při provádění závazků přijato vládě. Mezi ně patří snížení rozsahu předchozího povolení a zajištění toho, aby komunikace s pacienty o zamítnutí a odvoláních byla snadno pochopitelná.
„Toto je pilot“
Pilotní program Medicare podtrhuje pokračující obavy ohledně předchozího povolení a vyvolává nové.
Zatímco soukromé zdravotní pojišťovny byli neprůhlední o tom, jak používají AI a rozsah, v jakém používají předchozí povolení, vědci politiky se domnívají, že tyto algoritmy jsou často naprogramovány tak, aby automaticky popíraly vysokou péči.
„Čím je to dražší, tím je pravděpodobnější, že bude odepřeno,“ řekla Jennifer Oliva, profesorka Maurerové školy v Indiana University Bloomington, jejíž práce se zaměřuje na regulaci AI a zdravotní krytí.
Oliva vysvětlila nedávno Papír pro časopis Indiana Law Journal že když se očekává, že pacient zemře během několika let, zdravotní pojišťovny jsou „motivováni se spoléhat na algoritmus“. S postupem času a pacient nebo jejich poskytovatel je nucen odvolat se k odmítnutí, zvyšuje se šance, že pacient během tohoto procesu umře. Čím déle je odvolání, tím menší je pravděpodobnost zdravotního pojišťovny zaplatit nárok, řekla Oliva.
„Věc, kterou musíte udělat, je, aby lidem bylo velmi, velmi obtížné získat vysoce nákladný služby,“ řekla.
Vzhledem k tomu, že používání AI zdravotními pojišťovnami je připraveno růst, algoritmy pojišťovacích společností představují „regulační slepé místo“ a vyžadují větší kontrolu, řekl Carmel Shachar, ředitel fakulty v Harvard Law School v centru pro zdravotnické právo a inovace politiky.
Moudší pilot je „zajímavým krokem“ k používání AI k zajištění toho, aby dolary Medicare kupovaly vysoce kvalitní zdravotní péči, řekla. Nedostatek detailů však ztěžuje určení, zda to bude fungovat.
Politici se potýkají s některými stejnými otázkami.
„Jak je to testováno na prvním místě? Jak se ujistíte, že to funguje a nepopírá péči nebo vytváří vyšší míru popření péče?“ zeptal se Delbene, kdo Podepsal srpnový dopis na Oz s dalšími demokraty, kteří požadují odpovědi na program AI. Ale demokraté nejsou jediní, kteří se obávají.
Murphy, který spolupředsedá sboru House GOP Doctors, uznal, že mnoho lékařů se obává, že by moudřejší pilot mohl překročit svou lékařskou praxi, pokud algoritmus AI popírá péči o doktorskou doporučení.
Mezitím členové domu obou stran nedávno podpořili a Opatření navržené zástupcem Lois FrankelFloridský demokrat zablokovat financování pilota ve fiskálním rozpočtu 2026 ministerstva zdravotnictví a lidských služeb.
AI ve zdravotnictví je tu, aby zůstala, řekl Murphy, ale zbývá zjistit, zda moudřejší pilot ušetří peníze Medicare nebo přispěje k problémům, které již představují předchozí povolení.
„Je to pilot a jsem otevřený, abych viděl, co se s tím stane,“ řekl Murphy, „ale vždy se na straně vždy mýlím, že lékaři vědí, co je pro jejich pacienty nejlepší.“
