„Oči vidí, co mozek ví.“ Toto staré pořekadlo, slavné v medicíně, zdůrazňuje, proč je synkopa v klinické medicíně důležitá, protože při hodnocení pacienta často chybí.
Sykopa je přechodná ztráta vědomí v důsledku mozkové hypoperfuze. Zjednodušeně řečeno, jedná se o krátký omezení od reality, která je doprovázena ztrátou tónu a držení těla, a končí opětovným opětovným vědomím, jakmile je obnovena perfúze do mozku.
Cesta do nemocnice pro synkopu je stejně rozmanitá jako její příčiny. Je to konečný účinek více patologií – nervových, ortostatických hypotenzí, srdečních, z nichž všechny mají zvláštní původ – evoluční Bane.
Lidé přijali svislé držení těla, aby si pro sebe umožnili větší rozsah. To však vytvořilo jedinečný fyziologický stres na těle – pro udržení konstantního perfuzního tlaku proti gravitaci k mozku. V důsledku toho se ve vaskulárním plexu v dolních končetinách spojí asi 1 litr krve, což čerpá z centrálního oběhu. Řešením tohoto je mozková autoregulace. Cerebrální autoregulace odkazuje na schopnost mozku udržovat konstantní/stabilní krev navzdory změnám v objemu krve centrálního oběhu.
Když je tato mozková autoregulace změněna, vede to k konečnému výsledku synkopy, přechodnému, sebeomezeného ztráty vědomí, tak stručně, že pacient nebo jejich pečovatelé ji ani nemusí rozpoznat.
Některé případové studie synkopy
Následující případová studie je jedním zajímavým příkladem.
27letý muž předložil ortopedické oddělení několikrát s opakujícími se zlomeninami horní končetiny v průběhu tří měsíců, z nichž všechny se vyskytly v jeho toaletě. Trvalo lékařemu příteli ortopedického chirurga, aby spojil pády v toaletě s synkopou micturition (mdloby při močení), což je vzácný typ, kde dochází k synkopě, která zdůrazňuje význam interdisciplinární koordinace ve zdraví.
Vasovagální synkopa, známá také jako neuroálně zprostředkovaná synkopa, nastává, když nervový systém přehnává stimul – bolest, emoce, kašel, polykání, úzkost atd. – což vede ke zvýšenému parasympatickému toku a sympatihibici, což vede k konečnému efektu – synkopa.
Oční tlak, během očních vyšetření, strach a úzkost, opakující se kašel, instrumentace dýchacích cest, po omíjení a defekaci, glossopharyngeální neuralgii (závažné útoky bolesti v ústech) a karotidová sinusová masáž jsou běžnějšími příčinami synkopy nervové zprostředkování.
Je důležité diagnostikovat nervovou zprostředkovanou synkopu, protože může hodně ušetřit na zbytečných vyšetřováních a ztrátě času pacienta, protože většina případů se zlepšuje s ujištěním a povědomí o události a vyhýbáním se podnětům. Měření první pomoci izometrických manévrů tlaku proti tlaku, jako je rukojeť a napínání končetin pomáhají při přerušení synkopy.
Presyncope je srubost, závratě a slabost se sluchovými a vizuálními příznaky. To znamená nástup snižujícího se mozkové perfuzní tlak, kde mozek začíná být obtížné pracovat s dodávkou krve a tlakem, při kterém je dodáván.
V jiném případě byla 78letá žena postoupena k nastavení terciární péče, aby se vyhodnotila pro vzpěr kolen za poslední tři měsíce. Úzkost vzpěru kolena by ji nenechala jít spát, protože, kdyby to udělala, vedlo by to k tomu, že by padala po vstávání z postele. To byl také případ synkopy. Jak ale mohl člověk zůstat vzhůru po dobu tří měsíců? Odpověď byla její křeslo, kde by po obědě po dobu tří hodin pohodlně spala, dokud se její syn nevrátil z práce. Ukázalo se, že se jedná o jednoduchý případ synkopy vyvolané ortostatické hypotenzí, která byla ošetřena tím, že ji požádala, aby seděla několik minut po vstávání z polohy na zádech a vstávání a vzpěra kolena úplně zmizela!
Ortostatická hypotenze je redukce systolického BP nejméně 20 mmHg a diastolického BP nejméně 10 mmHg po třech minutách po postavení z polohy na zádech. Je to výsledek sympatické hypoaktivity vazokonstriktaru vedoucího k sdružování krve, sekundární k gravitaci. Nejběžnější příčinou je diabetická autonomní dysfunkce.
S rostoucí geriatrickou populací jsou synuklenopatie, jako je Parkinsonova choroba a atrofie multisystému, svědky ortostatické hypotenze ve stáří.
Stejně jako u všech podmínek v medicíně odstraňte reverzibilní příčiny. Nefarmakologické intervence, jako je inscenované přechod k vztyčenému držení těla, vyhýbání se velkým jídlu a izometrickým tlakovým manévrům proti tlaku, je třeba pacientům vysvětlit.
Ve třetím případě zkoumáme případ 43leté ženy, která přišla na OPD se stížnostmi na více presyncopal epizod, které se opakují každý druhý měsíc. Její neurologická a srdeční hodnocení byla normální a neexistovala žádná ortostatická hypotenze. Více vyšetřování bylo provedeno marně. Trvalo to lékaře, který se podíval na krk a našel Goitre. Její profil štítné žlázy odhalil, že je hypertyreoid, a to ji vedlo k paroxysmům fibrilace síní, která způsobila presyncope. Anti-štřídkové léky zajistily, že už nikdy neměla presyncopal epizodu.
Synkáp srdeční je způsoben arytmií nebo zřídka v důsledku strukturálních srdečních chorob. Záměrem je mít komplexní pohled na arytmii, která může být paroxysmální, jak je uvedeno ve výše uvedeném případě. Kardiomyopatie mohou předurčit k arytmii, která vede k synkopě.
Proč je tedy synkopa stále záhadou?
Je to primárně způsobeno vícenásobným diferenciálním diagnózám, které vyvolává na lékaře. Lékař musí dešifrovat synkopu ze záchvatu, hypoglykémie, kataplexní a psychiatrické nemoci, jako jsou poruchy paniky úzkosti a poruchy somatizace.
Dobrým průvodcem je pravidlo ztráty vědomí více než 5 minut. Dalším průvodcem by byl postiktální zmatek, který je nápadný v jeho nepřítomnosti v synkopě.
Kataplexní je známá pro neporušené vědomí se ztrátou tónu a držení těla. Hypoglykémie je obecně identifikována přítomností hladu, který v synkopě chybí. K zúžení vyšetřování je nanejvýš důležitá anamnéza orálních hypoglykemických látek nebo inzulínu. Nízká CBG je vysoce diagnostická.
Pacienti musí být vyhodnoceni na základě OPD s podrobnou, ale špičatou historií se zvláštním zaměřením na psychiatrickou historii, spolu s krevním tlakem na ortostatickou hypotenzi a EKG, aby se vyloučily srdeční příčiny synkopy. Cílená zkoumání anémie, profilu štítné žlázy, uremie a jaterní funkce slouží lépe než rutinní základní krevní test. Testy se často neprovádějí rutinně k vyhodnocení autonomního nervového systému, které se zde stávají extrémně.
Podrobné kardiovaskulární hodnocení s Holterovým monitorem pro 24hodinový EKG a ambulantním monitorováním BP přidáno s 2D echokardiografií zajišťuje komplexní základní zpracování. Vzácné příčiny mohou být objeveny testem běžícího pásu, kde je pokryta tachyarrotmia vyvolaná cvičením.
Synkopa je běžným problémem, který má za následek přibližně 3% všech hospitalizací. Znalost synkopy umožňuje včasnou diagnózu, což významně snižuje Daly (roky upravené do zdravotního postižení). Zatímco většina vyšetřování má být provedena na základě OP, některé podmínky, jako je koronární ischémie, fibrilace síní, trifascikulární blok a EKG s dlouhým QT a rodinná anamnéza náhlých srdečních úmrtí vyžadují hodnocení nepříznivého (IP).
Syncope je jednou z těch vzácných prezentací, které vyžadují široký přístup včetně všech systémů v těle.
(Dr. Arvind Radhakrishnan je postgraduálním lékařem v posledním roce a zjednodušuje zdraví pro všechny lékařské komunikace. Arvindradhakrishnan97@gmail.com)
Publikováno – 20. dubna 2025 02:03
