Loni v zimě začala Amber Wingler dostávat řadu stále naléhavějších zpráv z místní nemocnice v Columbii ve státě Missouri, které ji informovaly, že lékařská péče její rodiny by mohla být brzy ovlivněna.
MU Health Care, kde má praxi většina lékařů jeho rodiny, se dostala do smluvního sporu s Anthem, Winglerovou zdravotní pojišťovnou. Současná smlouva měla brzy vypršet.
Poté, 31. března, žena obdržela e-mail s upozorněním, že příští den již nemocnice nebude v síti Anthem.
Ta zpráva ji ohromila.
„Vím, že smlouvy vyjednávají neustále… ale vypadalo to jako jednoduchá byrokratická procedura, která se nás nedotkne. Nikdy předtím jsem nebyl vyloučen z takové sítě pojistitelů,“ řekl. Okamžik nemohl být méně příhodný.
Otázka: Když se zdravotní pojišťovna matky v Missouri nedokázala dohodnout s její nemocnicí, většina jejích lékařů byla najednou mimo síť. Přemýšlela, jak zajistí zdravotní péči o své děti nebo jak najde nové lékaře. „Pro pětičlennou rodinu… kde začneme?“ – Amber Wingler, 42 let, z Columbia, Missouri
Winglerova dcera Cora (8) měla bez zjevného důvodu střevní potíže. Čekací listiny na různé pediatrické specialisty na diagnózu, od gastroenterologie po pracovní terapii, byly dlouhé, pohybovaly se od týdnů až po více než rok.
(V prohlášení mluvčí MU Health Care Eric Maze uvedl, že zdravotnický systém pracuje na tom, aby děti s nejnaléhavějšími potřebami byly vidět co nejdříve.)
Najednou byly návštěvy specialistů pro Coru mimo její pojišťovací síť. Při několika stovkách dolarů za kus by cena rychle vyletěla nahoru. Jediní další pediatričtí specialisté v síti, které Wingler našel, byli v St. Louis a Kansas City, oba více než 120 mil daleko.
Wingler tedy celé měsíce odkládala schůzky s lékařem své dcery, zatímco se snažila rozhodnout, co bude dělat.
V celé zemi jsou smluvní spory běžné, od roku 2021 se do veřejných sporů s pojišťovnami zapojilo více než 650 nemocnic.
Y může být ještě častější nemocnice se připravují na škrty ve federálních výdajích na zdravotnictví ve výši přibližně 1 miliardy dolarů, jak stanoví odznak zákona prezidenta Donalda Trumpa, podepsaný v červenci.
Pacienti zachycení ve smluvním sporu mají jen málo schůdných možností.
„Existuje staré africké přísloví, které říká: ‚Když se dva sloni perou, tráva se rozdrtí. A bohužel v těchto situacích jsou pacienti často trávou,“ řekla Caitlin Donovan, ředitelka nadace Patient Advocate Foundation, neziskové organizace, která pomáhá lidem, kteří mají potíže s přístupem ke zdravotní péči.
Pokud se cítíte zdrceni smluvním sporem mezi nemocnicí a vaší pojišťovnou, zde je to, co potřebujete vědět, abyste se mohli finančně chránit:
1. „Mimo síť“ znamená, že pravděpodobně zaplatíte více.
Pojišťovny sjednávají smlouvy s nemocnicemi a dalšími poskytovateli zdravotní péče, aby stanovily sazby, které budou platit za různé služby. Když se dohodnou, nemocnice a většina poskytovatelů, kteří tam pracují, se stanou součástí sítě pojistitele.
Většina pacientů upřednostňuje návštěvu poskytovatelů „v síti“, protože jejich pojištění pokrývá část, většinu nebo dokonce celý účet, který může dosáhnout stovek nebo tisíců dolarů. Pokud uvidíte poskytovatele mimo síť, možná budete muset zaplatit celý účet.
Pokud se rozhodnete zůstat u svých běžných lékařů, i když jsou mimo síť, můžete požádat o získání slevy v hotovosti a programu finanční pomoci nemocnice.
2. Spory mezi nemocnicemi a pojišťovnami se obvykle řeší.
Jason Buxbaumvýzkumník zdravotní politiky na Brown University prozkoumal 3 714 nefederálních nemocnic ve Spojených státech a zjistil, že mezi červnem 2021 a květnem 2025 mělo 18 % z nich veřejný spor se zdravotní pojišťovnou.
Zhruba polovina těchto nemocnic nakonec podle předběžných údajů Buxbauma ze sítě pojistitele vypadla. Většina z těchto rozchodů se však vyřeší během jednoho nebo dvou měsíců, dodal. Je tedy velmi pravděpodobné, že vaši lékaři budou opět součástí sítě i po rozchodu.
3. Mohli byste mít nárok na rozšíření, které vám umožní snížit náklady.
Někteří pacienti s vážnými nebo složitými stavy Mohou mít nárok na rozšíření pokrytí v rámci sítě, které se nazývá kontinuita péče.
O toto prodloužení můžete požádat telefonicky u svého pojistitele, ale proces může být zdlouhavý. Některé nemocnice zřídily zdroje, které pacientům pomohou s podáním žádosti.
Wingler prošla celou tou zkouškou pro svou dceru: hodiny telefonování, vyplňování formulářů a odesílání faxů.
Řekl ale, že nemá čas ani energii na to, aby to udělal pro všechny ve své rodině.
„Můj syn byl na fyzikální terapii,“ řekla. „Ale je mi to moc líto, synku, pokračuješ ve cvičení, které musíš dělat. Nebudu bojovat, abys měl také krytí, když už bojuji o tvou sestru,“ řekl si.
Je také důležité zvážit, zda se jedná o lékařskou pohotovost: ve většině pohotovostních oddělení, nemocnic Více účtovat pacientům nemohou vašich síťových sazeb.
4. Možná budete muset počkat na změnu pojistitele.
Možná přemýšlíte o přechodu k pojišťovně, která kryje vaše oblíbené lékaře. Mějte však na paměti, že mnoho lidí, kteří si vyberou své zdravotní plány během ročního období otevřeného zápisu, se do svého plánu na rok zablokuje. Smlouvy mezi pojišťovnami a nemocnicemi se nemusí nutně shodovat s vaším plánovacím rokem.
Nějaký životní událostijako je svatba, dítě nebo ztráta zaměstnání, vám může umožnit změnit pojištění mimo roční období otevřeného zápisu, ale odchod vašich lékařů z vaší pojišťovací sítě se nepovažuje za životní událost, která vám to umožňuje.
5. Hledání nového lékaře může být časově náročné.
Pokud se přestávka mezi vaší pojišťovnou a nemocnicí zdá definitivní, můžete zvážit hledání nového seznamu lékařů a dalších poskytovatelů, kteří jsou v síti vašeho plánu. kde začít? Váš plán pravděpodobně obsahuje online nástroj k vyhledání poskytovatelů v síti v blízkosti vašeho bydliště.
Mějte však na paměti, že změna lékaře může znamenat čekání, až se stanete pacientem s novým, a v některých případech i nutnost jít dál.
6. Účtenky se vyplatí šetřit.
I když se vaše pojištění a nemocnice nedohodnou před vypršením vaší smlouvy, existuje šance, že dosáhnete nové dohody.
Někteří pacienti se rozhodnou odložit své schůzky na počkání. Jiní dodržují schůzky a platí z vlastní kapsy. Pokud je to váš případ, uložte si účtenky. Když pojišťovny a nemocnice dosáhnou vyrovnání, je obvykle uplatňováno zpětně, takže schůzky, které jste zaplatili z vlastní kapsy, mohou být nakonec kryty.
Konec utrpení
Tři měsíce po vypršení smlouvy mezi Winglerovou pojišťovnou a nemocnicí obě strany oznámily novou dohodu. Wingler se připojil k zástupu pacientů, kteří si plánovali schůzky, které během krize odložili.
Jim Turner, mluvčí Elevance Health, mateřské společnosti Anthem, v prohlášení napsal: „K jednáním jsme přistupovali se zaměřením na spravedlnost, transparentnost a respekt ke všem dotčeným.“
Maze z MU Health Care řekl: „Chápeme důležitost včasného přístupu ke speciální pediatrické péči pro rodiny a hluboce se omlouváme za frustraci, kterou někteří rodiče zažili při snaze naplánovat schůzky po vyřešení našich smluvních jednání s Anthem.“
Wingler byl rád, že jeho rodina mohla znovu navštívit své lékaře, ale jeho úlevu zmírnilo odhodlání, aby se znovu neocitl ve stejné situaci.
„Myslím, že budeme trochu opatrnější, až přijde období otevřeného zápisu,“ řekl Wingler. „Nikdy jsme se neobtěžovali kontrolovat naše pokrytí z kapes, protože jsme to nepotřebovali.“
