V roce 2013, než zákon o cenově dostupné péči pomohl milionům získat zdravotní pojištění, poskytoval kalifornský Placer County omezenou zdravotní péči asi 3 400 nepojištěným obyvatelům, kteří si nemohli dovolit navštívit lékaře.
V převážně bílém, převážně venkovském kraji rozprostírajícím se od východního předměstí Sacramenta až po břehy jezera Tahoe je toto číslo několik let nulové.
Tento trend může být krátkodobý.
Představitelé okresu zdravotnictví tam a po celé zemi se během příštího desetiletí připravují na odhadem 10 milionů nově nepojištěných pacientů v důsledku zákona o jednom velkém krásném zákonu republikánů. Očekává se, že zákon, který prezident Donald Trump podepsal do zákona letos v létě, sníží v tomto období výdaje na Medicaid o více než 900 miliard dolarů.
„Toto je okamžik, kdy je třeba učinit mnoho těžkých rozhodnutí o tom, komu se dostane péče a komu ne,“ řekla Nadereh Pourat, ředitelka Health Economics and Evaluation Research Program na UCLA. „Počet lidí, kteří ztratí pokrytí, je velký a mnoho systémů, které byly zavedeny pro poskytování péče těmto jedincům, buď zmizelo, nebo se zmenšilo.“
Je to obzvláště ožehavá výzva pro státy jako Kalifornie a Nové Mexiko, kde jsou okresy ze zákona povinny pomáhat svým nejchudším obyvatelům prostřednictvím takzvaných programů péče o chudé. V rámci Obamacare byly oba státy schopny rozšířit Medicaid tak, aby zahrnoval více obyvatel s nízkými příjmy, což snížilo zátěž pacientů v okresech a přesměrovalo velkou část svých finančních prostředků na mozaiku místních programů, které poskytovaly služby naboso.
Placer County, který odhaduje, že 16 000 obyvatel by mohlo do roku 2028 přijít o pokrytí zdravotní péčí, přestal provozovat své vlastní kliniky téměř před deseti lety.
„Většina infrastruktury, kterou jsme museli k uspokojení těchto potřeb, je pryč,“ řekl Rob Oldham, ředitel zdravotnictví a lidských služeb v Placer County. „Je to mnohem větší problém než před deseti lety a mnohem nákladnější.“
V prosinci požádali krajští úředníci o vstup do celostátního sdružení, které poskytuje péči převážně malým venkovským okresům, s odkazem na očekávaný nárůst počtu nepojištěných obyvatel.
Druhý nejlidnatější okres Nového Mexika, Doña Ana, přidal zubní péči pro seniory a přínosy pro zdraví z chování poté, co se mnoho z jeho nejchudších obyvatel kvalifikovalo do Medicaid. Nyní by federální škrty mohly donutit kraj k přehodnocení, řekl Jamie Michael, ředitel zdravotních a lidských služeb Doña Ana.
„V určitém okamžiku se budeme muset podívat na to, zda přidělit více peněz, nebo snížit výhody,“ řekl Michael.
Namáhání státních rozpočtů
Některé státy, jako Idaho a Colorado, opustily zákony, které vyžadovaly, aby kraje byly poskytovateli poslední instance pro své obyvatele. V jiných státech nepojištění pacienti často odkládají péči nebo ji dostávají na pohotovostních odděleních nemocnic nebo na komunitních klinikách. Podle Národní asociace komunitních zdravotních center jsou tyto kliniky často podporovány kombinací federálních, státních a místních fondů.
Dokonce i ve státech jako Texas, které se rozhodly nerozšířit svůj program Medicaid a nadále spoléhaly na to, že se o mnoho nepojištěných postarají kraje, rostoucí náklady na zdravotní péči zatěžují místní rozpočty.
„Jak máme větší růst, více lidí přichází, je těžší a těžší financovat věci, které vyžaduje státní zákonodárný sbor, a to není ten, který můžeme snížit,“ řekl Windy Johnson, programový manažer Texas Indigent Health Care Association. „Je to fiskální problém.“
Kalifornští zákonodárci čelí ve fiskálním roce 2026-27 rozpočtovému deficitu téměř 18 miliard dolarů, podle nejnovějších odhadů státního nestranného Legislative Analyst’s Office. Guvernér Gavin Newsom, který přiznal, že zvažuje kandidaturu na Bílý dům, odmítl několik snah výrazně zvýšit daně pro ultrabohaté. Navzdory tomu, že zákon schválený republikány v Kongresu označil za „úplné morální selhání“, které narušuje programy zdravotní péče, demokrat v roce 2025 zrušil státní zdravotní výhody pro seniory a pro imigranty bez právního postavení poté, co rostoucí náklady donutily program půjčit si 4,4 miliardy dolarů ze státního všeobecného fondu.
HD Palmer, mluvčí státního ministerstva financí, uvedl, že administrativa Newsom stále zpřesňuje své fiskální projekce a že by bylo „předčasné“ diskutovat o potenciálních rozpočtových řešeních.
Newsom představí svůj původní návrh rozpočtu v lednu. Státní úředníci uvedli, že Kalifornie by mohla podle nového zákona přijít o 30 miliard dolarů ročně na federálním financování Medi-Cal, což je až 15 % celého rozpočtu státního programu.
„Místní vlády ve skutečnosti nemají velkou kapacitu na zvýšení příjmů,“ řekl Scott Graves, ředitel nezávislého California Budget & Policy Center se zaměřením na státní rozpočty. „Vůdci států, pokud se rozhodnou to upřednostnit, se musí rozhodnout, kde najdou finanční prostředky, které by byly potřeba na pomoc těm, kteří přijdou o zdravotní péči v důsledku těchto federálních finančních a politických škrtů.“
Oživení krajských programů v blízké budoucnosti by vyžadovalo „značnou fiskální restrukturalizaci“ prostřednictvím státního rozpočtu, uvedl v říjnové zprávě Kancelář legislativních analytiků.
Žádné snadné opravy
Není jasné, kolik lidí je v současné době zapsáno do kalifornských okresních programů pro chudé, protože stát nesleduje zápis a využití. Podle tehdejšího průzkumu Health Access California však počet zápisů do programů zdravotní záchranné sítě v okrese dramaticky klesl v prvním úplném roce implementace ACA, z přibližně 858 000 lidí v roce 2013 na zhruba 176 000 do konce roku 2014.
„Budeme potřebovat státní investice,“ řekla Michelle Gibbonsová, výkonná ředitelka County Health Executives Association of California. „Po přijetí zákona o cenově dostupné péči a po tom, co se lidem dostalo pokrytí, jsme si nepředstavovali okamžik, jako je tento, kdy by se potenciálně tento pokrok uvolnil a lidé by upadli zpět do nemajetné péče.“
V listopadu voliči v bohatém okrese Santa Clara schválili zvýšení daně z obratu, částečně proto, aby nahradili ztrátu federálních fondů. Ale i v domově Silicon Valley, kde je střední příjem domácností asi 1,7krát vyšší než celostátní průměr, se očekává, že pokryje pouze třetinu z 1 miliardy dolarů ročně, o které kraj přijde.
Zastánci zdraví se obávají, že bez velkých státních investic by se obyvatelé Kalifornie mohli vrátit k předchozí spleti programů řízených krajem, kdy si místní samosprávy vybírají, koho a co pokrývají a na jak dlouho.
V mnoha případech chudé programy nezahrnovaly speciální péči, behaviorální zdraví nebo pravidelný přístup k primární péči. Kraje mohou také vyloučit lidi na základě imigračního statusu nebo příjmu. Před ACA mnoho nepojištěných lidí, kteří potřebovali péči, ji nedostalo, což by mohlo vést k tomu, že skončili na pohotovosti s neléčenými zdravotními stavy nebo dokonce zemřeli, řekl Kiran Savage-Sangwan, výkonný ředitel California Pan-Ethnic Health Network.
Rachel Linn Gish, prozatímní zástupkyně ředitele Health Access California, skupiny na ochranu spotřebitelů, řekla, že „vytvořila velmi nerovný, špatně distribuovaný program v celém státě“.
„Mnoho z nás,“ řekla. „Včetně krajů se Reeling snaží přijít na to: Jaké jsou tyto dopady?“
