Lékařka Lauren Hughesová mířila v únoru za pacienty na klinice asi 20 mil od jejího domova v Denveru, když jí jiný řidič T-bonzoval Subaru. Sanitkou byla převezena do nejbližší nemocnice Platte Valley Hospital.
Otřesená Hughes byla vyšetřena na pohotovosti, kde jí diagnostikovali modřinu, hlubokou řeznou ránu na koleni a zlomeninu kotníku. Lékaři doporučili okamžitou chirurgickou opravu, řekla.
„Řekli: ‚Máš tuhle zlomeninu a velkou zející ránu v koleni. Musíme tě odvézt na operační sál, abychom to vymyli a ujistili se, že tam není žádná infekce,“ řekla. „Jako lékař jsem si myslel, že ano.“
V podvečer byla převezena na operační sál, následně přes noc přijata do nemocnice.
Přítel ji druhý den odvezl domů.
Pak přišly účty.
Lékařský postup
Chirurgové vyčistili řeznou ránu na jejím pravém koleni, které zasáhlo palubní desku jejího auta, a přerovnali zlomenou kost v pravém kotníku a stabilizovali ji kovovými šrouby. Chirurgický zákrok se obvykle doporučuje, pokud je nepravděpodobné, že by se zlomená kost správně zahojila pouze sádrou.
Konečný účet
63 976,35 dolarů, účtovaných nemocnicí – což nebylo v rámci pojistného plánu, který získala díky své práci – za operaci a přenocování.
Problém: Mám zůstat nebo mám jít?
Hughesova pojišťovna, Anthem, plně pokryla téměř 2400 dolarů za jízdu sanitkou a některé menší poplatky za radiologii z pohotovosti, ale odmítla poplatky za operaci a přenocování z nemocnice mimo síť.
„Šedesát tři tisíc dolarů za zlomený kotník a říznutí do kolena, bez zranění hlavy nebo vnitřního poškození,“ řekl Hughes. „Jen tam zůstat přes noc. Je to šílené.“
Pojišťovny mají širokou pravomoc rozhodovat zda je péče z lékařského hlediska nezbytná — tedy to, co je potřeba pro léčbu, diagnostiku nebo úlevu. A toto rozhodnutí ovlivňuje, zda a kolik za to zaplatí.
Čtyři dny po operaci oznámil Anthem Hughes, že po konzultaci s klinickými pokyny pro její typ opravy kotníku, jeho recenzent rozhodl, že není z lékařského hlediska nutné, aby byla plně přijata k hospitalizaci v nemocnici.
Pokud by potřebovala další operaci nebo měla jiné problémy, jako je zvracení nebo horečka, mohl být podle dopisu opodstatněný pobyt v nemocnici. „Informace, které máme, neukazují, že máte tyto nebo jiné vážné problémy,“ uvedlo.
Pro Hughese byla představa, že by měla opustit nemocnici, „směšná“. Její auto stálo na vrakovišti, neměla poblíž žádnou rodinu a poprvé brala opioidní léky proti bolesti.
Když se Hughesová zeptala na další podrobnosti o určování lékařské nezbytnosti, byla nasměrována hluboko do brožury o výhodách její politiky, která nastiňuje, že pro pobyt v nemocnici musí dokumentace ukazovat, že „jako ambulantní pacient nelze získat bezpečnou a adekvátní péči“.
Ukázalo se, že poplatky za operaci byly zamítnuty kvůli podivnosti pojistné smlouvy. Podle dohody Anthem s nemocnicí jsou všechny nároky na služby před a po přijetí pacienta schváleny nebo zamítnuty společně, řekla mluvčí Anthem Emily Snooksová.
Po operaci kotníku není pobyt v nemocnici obecně vyžadován a pojistitel zjistil, že Hughes nepotřebuje „komplexní, komplexní lékařskou péči“, která by vyžadovala hospitalizaci, napsal Snooks v e-mailu KFF Health News.
„Hymna důsledně souhlasila s tím, že operace kotníku paní Hughesové byla z lékařského hlediska nezbytná,“ napsal Snooks. „Nicméně, protože operace kotníku byla spojena s hospitalizací, byl celý nárok zamítnut.“
Tváří v tvář účtům z nemocnice mimo síť, kam ji odvezli záchranáři, však Hughes nechápal, proč nebyla chráněna Zákon bez překvapeníkterý vstoupil v platnost v roce 2022. Federální zákon vyžaduje, aby pojišťovny mimo jiné ochrany kryly poskytovatele mimo síť, jako by byli v síti, když pacienti dostávají neodkladnou péči.
„Pokud by zjistili, že je to z lékařského hlediska nezbytné, museli by uplatnit náklady zákona bez překvapení,“ řekl Matthew Fiedler, vedoucí pracovník Centra pro zdravotní politiku v Brookings. „Ale zákon bez překvapení nepotlačí normální rozhodnutí o lékařské nutnosti.“
V jejím případě byla ještě jedna zvláštnost. Během jednoho z mnoha hovorů, které Hughesová uskutečňovala ve snaze vyřešit svůj účet, jí zástupce Anthem řekl, že věci by mohly být jiné, kdyby nemocnice účtovala její hospitalizaci jako „noční“ pobyt na „pozorování“.
Obecně platí, že tehdy jsou pacienti drženi v zařízení, aby personál mohl určit, zda je třeba je přijmout. Označení spíše než vázání na délku pobytu odráží především intenzitu péče. U pacienta s menšími potřebami je větší pravděpodobnost, že mu bude účtován observační pobyt.
Pojišťovny platí nemocnicím méně za pobyt na pozorování než za přijetí, řekl Fiedler.
Tento rozdíl je pro pacienty na Medicare velkým problémem. Nejčastěji se vládní zdravotní program nezaplatí veškerou potřebnou péči v pečovatelském domě pokud pacient nebyl nejprve formálně přijat do a v nemocnici alespoň na tři dny.
„Je to klasický boj mezi poskytovateli a pojistiteli o to, do jakého segmentu pojistná událost spadá,“ řekl Fiedler.
Rozlišení
Jako lékař a ředitel centra zdravotní politiky na University of Colorado je Hughes chytřejší než obvykle. Přesto i ona byla frustrovaná během měsíců strávených chozením tam a zpět se svou pojišťovnou a nemocnicí – a měla obavy, když to vypadalo, že její účet bude poslán do inkasní agentury.
Kromě odvolání proti zamítnutým nárokům požádala o pomoc personální oddělení svého zaměstnavatele, které Anthem kontaktovalo. Ona také oslovil KFF Health Newskterá kontaktovala Anthem a nemocnici Platte Valley Hospital.
Na konci září obdržela Hughesová telefonát od nemocničního úředníka, který jí řekl, že „snížili úroveň péče“, za kterou nemocnice fakturovala její pojištění, a znovu předložili nárok Anthem.
V písemném prohlášení pro KFF Health News mluvčí nemocnice Platte Valley Sara Quale uvedla, že zařízení „hluboce lituje jakékoli úzkosti, kterou jí tato situace způsobila“. Nemocnice „předčasně“ a omylem poslala Hughesovi účet, než vyrovnala zůstatek s Anthem, napsala.
„Po pečlivém prozkoumání situace paní Hughesové,“ pokračoval Quale, „jsme nyní zastavili veškeré účtování na ni. Kromě toho jsme informovali paní Hughesovou, že pokud jí její pojišťovna nakonec připíše zbývající zůstatek, nebude jí to účtovat.“
Mluvčí hymny Stephanie DuBoisová v e-mailu uvedla, že Platte Valley 3. října znovu předložilo Hughesův účet pojišťovně, tentokrát za „služby ambulantní péče“.
Vysvětlení výhod, které bylo zasláno Hughesovi, ukazuje, že nemocnice byla přeúčtována za přibližně 61 000 $ – asi 40 000 $, z nichž byla celková částka snížena slevou Anthem. Pojišťovna zaplatila nemocnici téměř 21 000 dolarů.
Nakonec Hughes dlužil jen 250 dolarů spoluúčasti.
Takeaway
Existují místa, kde pacienti, kteří dostávají neodkladnou péči v nemocnici mimo síť, mohou propadnout trhlinami federální ochrany fakturace, zejména během fáze, která může být pro pacienta téměř nerozeznatelná, známá jako „poststabilizace“.
Obecně k tomu dochází, když lékař určí, že pacient je dostatečně stabilní na cestování do zařízení v síti využívající nelékařskou dopravu, řekl Jack Hoadley, emeritní profesor výzkumu na McCourt School of Public Policy na Georgetownské univerzitě.
Pokud pacient upřednostňuje zůstat na další léčbě, musí poskytovatel mimo síť požádat pacienta podepsat formulář souhlasusouhlasil s upuštěním od ochrany účtování a pokračováním v léčbě za sazby mimo síť, řekl.
„Je velmi důležité, že když vám dají nějaký dopis k podpisu, abyste si ten dopis přečetli velmi pozorně, protože ten dopis jim může dát svolení získat nějaké velké účty,“ řekl Hoadley.
Pokud je to možné, měli by se pacienti kromě otázky fakturačního oddělení nemocnice obrátit na svého pojistitele: Jste plně přijati nebo drženi na pozorování a proč? Byla vaše péče považována za lékařsky nezbytnou? Mějte na paměti, že rozhodnutí o lékařské nutnosti hraje klíčovou roli v tom, zda je krytí schváleno nebo zamítnuto, a to i po poskytnutí služeb.
Hughes si však nevzpomínal, že by mu bylo řečeno, že je dostatečně stabilní, aby mohla odjet s nelékařským transportem, ani že by byla požádána, aby podepsala formulář souhlasu.
Její rada je rychle a agresivně zpochybnit odmítnutí pojištění, jakmile je obdrží, včetně žádosti, aby byl váš případ eskalován vedení pojistitele a nemocnice. Řekla, že očekávat od pacientů, že se budou v nemocnici po vážném zranění orientovat ve složitých fakturačních otázkách, není reálné.
„Volal jsem rodině,“ řekl Hughes, „upozornil své kolegy v práci o tom, co se stalo, zpracoval rozsah mých zranění a co je třeba udělat klinicky, zajistil péči o mého mazlíčka, nechal udělat laboratoře a snímky – abych se vyrovnal s tím, co se právě stalo.“
Bill of the Month je crowdsourcované vyšetřování Zprávy o zdraví KFF a The Washington Post’s Well+Being který pitvá a vysvětluje lékařské účty. Od roku 2018 tato série pomohla mnoha pacientům a čtenářům snížit účty za lékařskou péči a byla citována ve státních budovách, v Kapitolu USA a v Bílém domě. Máte matoucí nebo pobuřující lékařský účet, o který se chcete podělit? Řekněte nám o tom!
