Jak pojistitelé bojují s náklady na drogy GLP-1, někteří se snaží odstavit pacienty

Poté, co ztratila 50 liber na injekční léky na hubnutí zepbound, Kyra Wensley v dubnu obdržela překvapivý dopis od jejího manažera lékárny.

Její žádost o pokrytí byla zamítnuta, dopis řekl, protože měla index tělesné hmotnosti méně než 35, když začala Zepbound. 25letá, která žije v New Yorku, bere Zepbound bez incidentu měsíce, takže byla zmatená: proč byla její BMI, která byla kolem 32, když začala, stal se otázkou teprve nyní?

Wensley neměl zájem o ukončení účinného léku. „Jít takhle hned, je to snazší řečeno, než udělat,“ řekla.

Její lékař bojoval o to, aby ji udržel na agonistovi GLP-1, kategorii, která zahrnuje hubnutí a diabetes typu 2 léky ozem, Wegovy, Mounjaro a Zepbound. Wensley však nakonec musel přejít z Zepbound na Wegovy, aby splnil požadavky svého plánu. Řekla, že se jí Wegovy nelíbí stejně jako její staré léky, ale nyní má štěstí, že je na jakémkoli GLP-1.

Spousta výzkumu naznačuje, že takové léky musí být používány na neurčito, aby se udržela hubnutí a související zdravotní přínosy. Ale s cenovými cenami Zhruba 1 000 $ měsíčněVeřejní a soukromí plátci se snaží držet krok Poptávka s balónem U léků na hubnutí GLP-1 a v některých případech eliminují nebo omezují jejich pokrytí.

Severní Karolína Medicaid plánuje Konec pokrytí GLP-1 pro hubnutí 1. října, něco přes rok poté zahájení pokrytí. Pennsylvánie plánuje omezit pokrytí Medicaid na příjemce s nejvyšším rizikem komplikací z obezity. A navzdory Nedávné zprávy Potenciálního federálního pilotního programu pro rozšíření pokrytí drog GLP-1 Obezity v rámci Medicaid a Medicare budou všechny státní programy Medicaid pravděpodobně pod tlakem kvůli strmé škrty V balíčku rozpočtového usmíření nedávno podepsaný do práva prezidenta Donalda Trumpa.

Už mnoho uživatelů GLP-1 přestat do roku, Studie naznačují – Často kvůli vedlejším účinkům, vysokým nákladům nebo problémům s pojištěním. Nyní rostoucí počet vědců, plátců a poskytovatelů zkoumají úmyslné „depresi“, jehož cílem je zúžit některé pacienty z jejich léků poté, co je vzali po určitou dobu nebo ztratili určitou hmotnost.

Britský národní institut pro zdraví a péči o péči, který vytváří pokyny pro Národní zdravotnická služba, Doporučuje dvouleté limity O použití některých léků na hubnutí, jako je Wegovy. A koncept byl vznesen v nedávném institutu pro klinický a ekonomický přehled Zpráva o dostupném přístupu k obezitě drogy.

A. Mark Fendrickkdo řídí Centrum pro návrh pojištění založeného na hodnotě na University of Michigan, se hádal že pokud by někteří lidé používali GLP-1 ke zhubnutí, nakonec byli převedeni, mohlo by je využít více lidí.

„Pokud chcete utratit 1 miliardu dolarů nebo 100 miliard dolarů, můžete jej buď utratit za méně lidí po dlouhou dobu, nebo je můžete utratit za mnohem více lidí po kratší dobu,“ řekl.

Fendrickův zaměstnavatel, University of Michigan, to skutečně dělá. Jeho lék na předpis omezuje pokrytí léků GLP-1 za dva roky Pokud jsou používány pouze pro hubnutí.

Jamie Bennett, mluvčí společnosti Wegovy a ozemský výrobce Novo Nordisk, odmítl komentovat koncept deprese a poznamenal, že jeho drogy jsou určeny pro chronické stavy. Rachel Sorvig, mluvčí výrobce Zepbound a Mounjaro Eli Lilly, uvedla ve svém prohlášení, že uživatelé by měli „mluvit se svým poskytovatelem zdravotní péče o dávkování a potřebách trvání“.

Studie ukázaly, že lidé obvykle znovu získávají značné množství hmotnosti do roku od zastavení léků GLP-1A že mnoho lidí, kteří skončili, se nakonec vrátí na drogy.

„Neexistuje žádná standard péče ani zlatý standard, jak právě odstavit,“ řekl Allison AdamsDoktor obezity a interního lékařství s britským zdravotnictvím v Kentucky.

Matematika však ukazuje, proč je časově omezené pokrytí přitažlivé pro plátce, kteří se snaží platit za předpisy GLP-1 příjemců, řekl, řekl Michelle GourdineHlavní lékař pro manažer výhod lékárny CVS Caremark.

A státy jsou „mezi skálou a tvrdým místem,“ řekl Kody Kinsley, který do ledna vedl oddělení zdravotnictví a lidských služeb v Severní Karolíně. „Budou se muset podívat na každou jednotlivou věc a oříznout dolary všude, kde mohou.“

Pennsylvánie hledala strategie úspory nákladů ještě před novým federálním zákonem o daňových a výdajích, podle Brandona Cwaliny, tiskového tajemníka státního ministerstva lidských služeb. Projekty v Pensylvánii utratí letos na drogy GLP-1 1,3 miliardy dolarů.

Plány by mohly vidět skutečné úspory, řekl Fendrick, pokud pokryli GLP-1 pro počáteční úbytek hmotnosti, pak přesunuli lidi k levnějším možnostem-například dostupnějším drogám nebo behaviorálním zdravotním programům-, aby ji udrželi.

Spousta společností dychtivě prodává pojišťovny, zaměstnavatele a jednotlivce na behaviorálních alternativách. Jeden je Moc Zdraví, který inzeruje Program řízení hmotnosti zaměřeného na výživu jako „prokázaný přístup k deprobětu GLP-1, pokud je klinicky vhodný“. Virta financovaná studie Posoudilo 154 lidí s diabetem 2. typu, kteří přestali používat léky GLP-1, ale pokračovali v podobě programu Virta a dospěli k závěru, že jejich váha se po roce významně nezvýšila.

Vědci také přidružili k evropské společnosti pro správu hmotnosti nedávno hlášeno To, že pomalé zužování léků může pomoci udržet hubnutí.

Pro zaměstnavatele a pojišťovny bylo „počáteční otázkou“, zda pokrýt GLP-1 pro obezitu, řekl generální ředitel Virta Sami Inkinen. „Nyní, v podstatě, všichni přicházejí do středu a ptají se:“ Jak zodpovědně pokrýváme tyto drogy? „“

Část odpovědného pokrytí, řekl Inkinen, poskytuje další formy podpory pacientům, kteří přestanou používat léky GLP-1, výběrem nebo jinak.

U některých lidí však zůstává udržování hubnutí bez GLP-1 výzvou, a to i s dalšími dostupnými možnostmi.

Lily, která žije v Michiganu, ztratila téměř 18 měsíců na Wegovy. Když však otočila 26 let, musela opustit drogu a letos opustila plán pojištění svých rodičů. Plán, který její zaměstnavatel nabízí, přestal pokrývat GLP-1 pro hubnutí hned v době, kdy se připojila.

Lily, která požádala, aby byla identifikována pouze jejím křestním jménem, ​​protože není od té doby ve své rodině jako transgender, od té doby vyzkoušela jiné léky a dříve vyzkoušela programy životního stylu, aby ovládala její váhu. Řekla však, že pro ni nic nefunguje jako Wegovy.

Od té doby, co na začátku roku odešla z drogy, znovu získala 20 liber a obává se, že počet bude i nadále růst, což potenciálně přispívá k budoucím zdravotním problémům.

„Jen dá lidem drogy,“ řekla. „Zdá se to z dlouhodobého hlediska levnější a bezpečnější.“