Jaké jsou „nesprávné“ platby Medicaid a jsou tak vysoké, jak řekl úředník Trump?

„Jeden z každých 5 $ nebo 6 $ v Medicaid (platby) je nevhodný.“

Russell Vought uvedlo 1. června 2025 v rozhovoru pro CNN „State of Unie“.

Odpověď na obvinění, že daňový a výdajový zákon prezidenta Donalda Trumpa sníží krytí Medicaid pro miliony Američanů, Úředníci Trumpovy administrativy zavádí že se zaměřuje pouze na plýtvání, podvody a zneužívání.

Během rozhovoru o CNN „State of Unie“, Russell Vought, ředitel správy Úřadu pro správu a rozpočet, zarámoval Medicaid jako ohýbání pod váhou nesprávných plateb.

„Nesprávná“ platba odkazuje na platby provedené chybně příjemcům a jejich poskytovatelům nebo bez dostatečné dokumentace.

Stisknuté 1. června Autor CNN hostitelem Dana Bashové o obavách, které by Američané s nízkými příjmy utrpěli, kdyby se zákon stal zákonem, Vought nazval takové argumenty „naprosto směšné“.

„Tento návrh zákona bude zachovávat a chránit programy, sociální bezpečnostní síť, ale bude to mnohem více zdravého,“ řekl Vought. „Podívej, jeden z každých 5 $ nebo 6 $ v Medicaid (platby) je nevhodný.“

To by znamenalo, že nesprávná míra plateb Medicaid je 16% až 20%.

Ve zprávě 2024, která se týkala let 2022, 2023 a 2024, rodičovská agentura Medicaid – Centra pro Medicare & Medicaid Services – uvedla, že sazba byla asi 5,1%.

Jedna konzervativní skupina, Paragon Health Institute, uvedla, že agentura používá neúplnou metodu výpočtu a že procento může být až 25%. Ostatní odborníci řekli PolitiFactu, že skutečná čísla by mohla být vyšší, než to hlásí federální vláda, i když ne tak vysoká jako odhad Paragona.

Bílý dům neodpověděl na dotaz na tento článek.

Jak vysoká je Medicaid nesprávná sazba plateb?

Medicaid a jeho úzce související program dětského zdravotního pojištění Poskytuje zdravotní péči a dlouhodobou péči zhruba 83 milionů příjemců s nižšími příjmyZúčtování asi jedna pětina výdajů na zdravotní péči celkově. Je financován prostřednictvím kombinace federálních a státních peněz a je spravován státy podle pravidel federální vlády.

Centra pro Medicare & Medicaid Services každý rok zveřejňuje oficiální čísla Za podíl nesprávných platbů Medicaid a v dalších federálních programech zdravotního pojištění agentura dohlíží.

V přezkumu 2024 provedené platby V roce 2022, 2023 a 2024 agentura zjistila, že 5,09% plateb Medicaid v celkové výši 31,10 miliardy USD bylo nesprávných.

Míra 5,09% představovala pokles z 8,58% míry uvedené ve své zprávě 2023, která byla také založena na tříletém časovém rozpětí. Obrázek 2024 představoval třetí po sobě jdoucí roční pokles.

Jsou tato čísla kompletní?

V březnu 2025, Brian Blase, analytik konzervativní zdravotní politiky a prezident Paragon Health, think tank zdravotní politiky, spoluautorka zpráva To znamená, že oficiální údaje o míře plateb CMS byly za osm z posledních 10 let nerealisticky nízké, protože v některých letech agentura nedokázala podstoupit rozsáhlý audit způsobilosti Medicaid jeho příjemců.

Od roku 2017 do roku 2019, během prvního funkčního období Trumpa, sloužila Blase jako zvláštní asistentka Trump pro hospodářskou politiku. Předtím působil jako analytik zdravotní politiky pro republikánský výbor Senátu Republikánskou politiku a pracoval pro nadaci Heritage Foundation, konzervativní think tank.

Zpráva uvedla, že pokud se analýza agentury každý rok zaměřila na kontroly způsobilosti, byly by objeveny více nezpůsobilí příjemců a platby. Zpráva uvedla, že by to mohlo zvýšit nesprávnou míru plateb až 25%, na základě sazeb zjištěných v letech 2020 a 2021, kdy byl do metodiky agentury zahrnut vysoký počet kontrol způsobilosti.

Je však těžké potvrdit, zda nedostatek auditu způsobilosti způsobil v letech 2020 a 2021 vyšší nesprávné míry plateb, uvedla Jennifer Wagnerová, ředitelka způsobilosti a zápisu Medicaid v centru pro rozpočtové a politické priority, liberální think tank.

Wagner uvedl, že postupy zápisu Medicaid kolísaly, což by mohlo pomoci vysvětlit vyšší sazby v některých letech spíše než jiné. Použití dvou let údajů k zobecnění o trendech v průběhu desetiletí uvedla, že nemusí být nutně platné.

Robert Westbrooks, výkonný výkonný ředitel výboru pro pandemickou odpovědnost, který během demokratických a republikánských administrativy pracoval ve vládních dohledných rolích, řekl PolitiFact, že je věrohodné, že oficiální nesprávné platební sazby pro Medicaid by mohly být příliš nízké.

Westbrooks však uvedl, že určit, o kolik vyšší je sazba ve skutečnosti, je spekulativní proces. „Nevěřím, že někdo může důvěryhodně kvantifikovat (rozdíl),“ řekl.

Co je to nesprávná platba?

Odborníci na zdravotní péči zdůraznili, že nesprávné platby nejsou stejné jako odpad, podvod nebo zneužívání.

CMS udržuje oficiální definice Pro tyto podmínky:

• Podvod: „Když někdo vědomě klame, skrývá nebo zkresluje, aby získal peníze nebo majetek z jakéhokoli programu přínosů zdravotní péče.“
• Odpad: „Nadměrné využívání služeb nebo jiných postupů, které přímo nebo nepřímo mají za následek zbytečné náklady na jakýkoli program zdravotní péče. Příklady odpadu provádějí nadměrné návštěvy kanceláře, předepisují více léků, než je nutné, a objednávají nadměrné laboratorní testy.“
• Zneužívání: „Když poskytovatelé zdravotní péče nebo dodavatelé provádějí kroky, které přímo nebo nepřímo mají za následek zbytečné náklady na jakýkoli program zdravotní péče,“ který může zahrnovat nadměrné nebo zneužívání fakturačních kódů.

Naproti tomu nesprávná platba „zahrnuje jakoukoli platbu nezpůsobilému příjemci, jakoukoli platbu za nezpůsobilé dobro nebo službu, jakoukoli duplicitní platbu, jakoukoli platbu za dobro nebo službu, která není přijata, a jakoukoli platbu, která nezohledňuje kredit za platné slevy,“ KFF, zdravotní informace, která zahrnuje zprávy KFF, která zahrnuje KFF Health News, “ napsal tento rok.

„Ačkoli jsou všechny podvodné platby nesprávné, ne všechny nesprávné platby jsou podvodné,“ řekla Jessica Tillipman, děkana pro vládní zákon o zadávání veřejných zakázek na právnické fakultě George Washington University. „Většina poskytovatelů identifikuje nesprávné platby a vrátí je, protože vědí, jak agresivně vynucují“ právní ustanovení. „Když ne, otevřou dveře k významné odpovědnosti.“

CMS řekl, že asi 79% nesprávných plateb došlo, když došlo k Nedostatečná dokumentace.

To obvykle zahrnovalo případy, kdy stát nebo poskytovatel zmeškal administrativní krok, a to nutně naznačovalo podvody nebo zneužívání, uvedla agentura. Místo toho by to mohl být náhodný dohled nebo omyl.

Jinými slovy, pro obyčejné příjemce bylo vzácné podvod s vládou. „Převážná většina podvodů v Medicaidu je spáchána poskytovateli nebo jinými aktéry, nikoli zapisovatelé,“ řekl Wagner.

Naše rozhodnutí

Vought uvedl, že „jeden z každých 5 $ nebo 6 $ v Medicaid (platby) je nesprávný.“

Oficiální nesprávná platební sazba vypočítaná centry pro služby Medicare & Medicaid v roce 2024 byla asi 5%, menší než popsaná 16% až 20% sazba.

Analytik zdravotní politiky a bývalý poradce Trump uvedli, že metodologické nedostatky v analýze agentury by mohly znamenat, že míra je až 25%. I když je možné, že míra je vyšší než 5%, kterou vláda uvedla, o kolik vyšší je spekulativní.

Prohlášení obsahuje prvek pravdy, ale ignoruje kritická fakta, konkrétně vlastní údaje federální vlády. Hodnotíme prohlášení většinou nepravdivé.

Naše zdroje

Russell Vought, Rozhovor s CNN „State of Unie“1. června 2025.

Centra pro Medicare & Medicaid Services, „Fiskální rok 2024 Nesprávné platební přehled“15. listopadu 2024.

Centra pro Medicare & Medicaid Services, „Zjištění a zprávy o míře chyb Perm“Přístup k 4. červnu 2025.

Centra pro Medicare & Medicaid Services, „2024 Medicaid & Chip Doplňkové nesprávné údaje o platbě“Přístup k 4. červnu 2025.

PlaysAccuracy.gov, „Roční nesprávné datové sady plateb“Přístup k 3. červnu 2025.

KFF, “5 klíčových faktů o integritě Medicaid Program – podvod, odpad, zneužívání a nesprávné platby“18. března 2025.

KFF, “Přepis virtuální události – The Health Wonk Shop: Porozumění podvodům a zneužívání v Medicaidu“24. dubna 2025.

Paragon Health Institute, „Skutečné nesprávné platby Medicaid zdvojnásobí platby hlášené CMS“3. března 2025.

Úřad pro odpovědnost vlády, „Nesprávné platby: Informace o odhadech fiskálního roku agentur 2024“11. března 2025.

E -mailové rozhovory s Tammie Smith a Craig Palosky, mluvčí pro KFF, 2. června 2025.

E -mailový rozhovor s Jennifer Wagnerovou, ředitelkou způsobilosti a zápisu Medicaid v Centru pro priority rozpočtu a politiky.

E -mailový rozhovor s Jessica Tillipman, docentka děkana pro vládní zákon o zadávání veřejných zakázek na právnické fakultě George Washington University, 3. června 2025.

E -mailový rozhovor s Robertem Westbrooksem, výkonným ředitelem výboru pro odpovědnost pandemického odpovědi, který pracoval ve vládních dohledu během demokratických a republikánských správ, 3. června 2025.