Několik let viděl Fred Neary pět lékařů v systému Baylor Scott & White Health System, jehož 52 nemocnic slouží centrálnímu a severnímu Texasu, včetně Nearlyho domu v Dallasu. V říjnu však jeho plán Humana Medicare Advantage-alternativa k vládnímu Medicare-varoval, že Baylor a pojistitel bojovali o novou smlouvu. Pokud by nemohli dosáhnout dohody, musel by najít nové lékaře nebo nové zdravotní pojištění.
„Všechny mé lékařské informace jsou s Baylor Scott & White,“ řekl Neary, 87 let, který odešel z kariéry ve finančních službách. Jeho lékaři jsou pět minut jízdy od jeho domu. „Po tolika letech se začít s tím, že mnoho nových vztahů s lékařem se necítilo jako možnost.“
Po několika úzkostných týdnech se Neary dozvěděl, že Humana a Baylor se od tohoto roku rozloučili a byl nucen si vybrat mezi nimi. Vzhledem k tomu, že k rozpadu došlo během ročního období zápisu na podzim pro Medicare Advantage, byl schopen vybrat nový plán výhody s pokrytím od 1. ledna, den po skončení jeho plánu Humana.
Ostatní členové výhody, kteří ztratí poskytovatele, nemají štěstí. Ačkoli se spory mezi zdravotnickými systémy a pojišťovnami neustále vyskytují, členové jsou obvykle zamčeni do svých plánů na rok a omezují se na síť poskytovatelů, i když se tato síť zmenšuje. Pokud se členové kvalifikují na to, co se nazývá a Zvláštní období zápisuPřepínání plánů nebo návratu do tradičního Medicare je povoleno pouze na konci roku, přičemž nové pokrytí začíná v lednu.
V posledních 15 měsících však Centra pro Medicare & Medicaid Services, která dohlíží na program Medicare Advantage, tiše nabídla zhruba tříměsíční zvláštní období zápisu, což umožňuje tisícům členů výhod v nejméně 13 státech změnit plány. Bylo jim také dovoleno zcela opustit plány výhod a vybrat tradiční pokrytí Medicare bez trestu, bez ohledu na to, kdy ztratili své poskytovatele. Ale i když CMS umožňuje členům výhody opustit plán, který ztratil klíčového poskytovatele, pojišťovny mohou stále zapsat nové členy, aniž by jim řekli, že se síť zmenšuje.
Podle Becker’s Hospital Review od července nejméně 41 nemocničních systémů vypadlo ze 62 plánů výhod, které slouží všem nebo částem 25 států. Během posledních dvou let se rozluky mezi plány výhody a zdravotnickými systémy ztrojnásobily, uvedla FTI Consulting, která sleduje zprávy o sporech.
Mluvčí CMS Catherine Howden uvedla, že je to „rutinní výskyt“ pro agenturu, aby určila, že síť poskytovatele mění pro své členy zvláštní období zápisu. „V minulosti se to stalo mnohokrát, i když jsme v posledních letech viděli nárůst.“
Přesto by CMS neidentifikovala plány, jejichž členům bylo povoleno zbavit se po ztrátě poskytovatelů zdraví. Agentura by také neřekla, zda plány porušená pravidla sítě federálních poskytovatelů Účelem k zajištění toho, aby členové Medicare Advantage měli dostatek poskytovatelů v určitých vzdálenostech a časech cestování.
Tajemství kolem toho, kdy a jak mohou členové výhody uniknout plánům poté, co jejich lékaři a nemocnice vypadnou starosti senátor Ron Wyden z Oregonu, vedoucí demokrat ve finančním výboru Senátu, který dohlíží na CMS.
„Senioři zapsaní do plánů Medicare Advantage si zaslouží vědět, že mohou změnit svůj plán, když jejich místní lékař nebo nemocnice opustí plán z důvodu obchodních praktik zaměřených na zisk,“ řekl Wyden.
Zvýšení rozpadu poskytovatelů pojišťoven není překvapivé, vzhledem k rostoucí popularitě Medicare Advantage. Plány přitahovaly 54% z 61,2 milionu lidí kteří měli obě části Medicare A a B a byli způsobilí se přihlásit k Medicare Advantage v roce 2024, podle KFF, neziskové informace o zdravotních informacích, která zahrnuje zprávy KFF Health.
Plány mohou nabídnout Doplňkové výhody Podle poradní komise Medicare, která radí Kongresu, je nedostupná od tradičního Medicare, protože federální vláda platí pojišťovnám asi o 20% více než tradiční náklady Medicare na členství. Další výdaje, které někteří zákonodárci nazývají zbytečnými, budou v roce 2025 celkem asi 84 miliard dolarů, odhady MedPac. Přestože tradiční Medicare nenabízí inzerující plány dalších výhod, neomezuje výběr poskytovatelů příjemců. Mohou jít do jakéhokoli lékaře nebo nemocnice, který přijímá Medicare, stejně jako téměř všichni.
Sanford Health, největší venkovský zdravotní systém v USA, sloužící části sedmi států z Jižní Dakoty do Michiganu, se v loňském roce rozhodl opustit plán výhody Humana Medicare, který pokrýval 15 000 jejích pacientů. „Nejde tolik o finance nebo administrativní zátěž, ačkoli to jsou skutečné obavy,“ řekl Nick Olson, finanční ředitel Sanford Health. „Nejdůležitější věcí pro nás je skutečnost, že zpoždění pokrytí a předchozí povolení zpoždění ovlivňuje péči, kterou pacient dostává, a to je nepřijatelné.“
Národní asociace pojišťovacích komisařů zastupující regulační orgány pojištění z každého státu, Portorika a okresu Columbia, vyzvala CMS, aby pomohla členům výhod.
„Státní regulační orgány v několika státech vidí nemocnice a klíčové skupiny poskytovatelů, kteří se rozhodují, aby již nekonávali žádné plány MA, které mohou opustit zapsané osoby bez připraveného přístupu k péči,“ skupina skupina napsal v září. „Nedostatek pokynů CMS by mohl mít za následek zbytečné finanční nebo lékařské zranění amerických seniorů.“
Komisaři minulý měsíc se znovu odvolal Pro ministra zdravotnictví a lidských služeb Robert F. Kennedy Jr. „Významné změny v síti vyvolávají pro příjemce důležitá práva a měli by získat jasné oznámení o svých právech a mít přístup k poradenství, aby jim pomohli při vhodné rozhodnutí,“ napsali.
Komisaři pojišťovnictví požádali CMS, aby zvážili nabídku zvláštního období zápisu pro všechny členy výhody, kteří ztratí stejného hlavního poskytovatele, místo aby zatěžovali jednotlivce, aby našli pomoc sami. Bez ohledu na to, v jakém ročním období by členové mohli změnit plány nebo se přihlásit do vládního Medicare.
Advantage Členové udělili toto zvláštní období zápisu, kteří si vybrali tradiční Medicare, získejte bonus: pokud si chtějí zakoupit politiku Medigap-doplňkové pojištění, které pomáhá pokrýt značné náklady na mimo kapsu-pojišťovny je nemohou odvrátit nebo je účtovat více kvůli již existujícím zdravotním podmínkám.
Tyto potenciální dodatečné náklady jsou již dlouho odrazujícím pro lidi, kteří chtějí nechat Medicare výhodu pro tradiční Medicare.
„Lidé jsou uvězněni ve výhodě Medicare, protože nemohou získat plán Medigap,“ řekla Bonnie Burns, specialista na školení a politiku Kalifornie zastánci zdravíNeziskový hlídací pes, který pomáhá seniorům navigovat Medicare.
Zaručený přístup k pokrytí Medigap je obzvláště důležitý, když poskytovatelé odejdou ze všech plánů výhod. Pouze čtyři státy – Connecticut, Massachusetts, Maine a New York – nabízejí tuto záruku každému, kdo se chce v Medicare znovu opět.
Některé nemocniční systémy, včetně zdraví Great Plains v North Platte v Nebrasce, jsou však tak frustrované plány výhod, že se nikoho z nich nebudou účastnit.
Měl stejné problémy se zpožděním a odmítnutím pokrytí jako ostatní poskytovatelé, ale jeden incident vyniká pro generálního ředitele Ivana Mitchella: Pacient příliš nemocný na to, aby šel domů, musel zůstat v nemocnici šest týdnů, protože její plán by nepokrýval péči v rehabilitačním zařízení.
S tradičními Medicare je jedinou možností letošního roku pro pacienty Great Plains Health pacienty, komisař Nebraska Insurance Eric Dunning požádal o zvláštní období zápisu se zaručený přístup Medigap pro přibližně 1200 příjemců. Po šesti měsících, CMS souhlasil.
Jakmile komisař Delaware pojišťovnictví kontaktoval CMS ohledně lékařského systému Bayhealth, který vypadl z plánu výhod CIGNA, členové obdrželi Zvláštní období zápisu od ledna.
Maineova kongresová delegace tlačeno na období zápisu Pro téměř 4 000 pacientů se zdraví severního světla poté, co 10-nemocniční systém v loňském roce vypadl z plánu výhod Humana.
„Naši voliči nám řekli, že očekávají vážné výzvy, od obav o podstatné změny, sazby sdílení nákladů po obavy z udržování péče se současnými poskytovateli,“ uvedla delegace CMS.
CMS vyhověla žádosti o zajištění „toho, že MA Zapisovatelé mají přístup k lékařsky nezbytné péči“, napsal tehdejší správce CMS Chiquita Brooks-Lasure senátorovi Angusovi Kingovi (I-Maine).
Úředníci pojištění v Minnesotě se odvolali na CMS jménem přibližně 75 000 členů Aetna, Humana a Plány Advantage Plare Advantage po šesti zdravotnických systémech v loňském roce, že v roce 2025 opustí plány. Tolik změn poskytovatelů způsobilo „obrovské problémy“, uvedl Kelli Jo Greiner, Minnesota State Assisting Program, který je na desce na Agingu. Poradci lodí po celé zemi poskytují příjemcům Medicare bezplatnou pomoc s výběrem a používání plánů léků a výhod Medicare.
Poskytovatelé, kteří slouží asi 15 000 členům Minnesoty, se nakonec dohodli, že zůstanou v sítích pojišťoven. CMS se rozhodlo 14 000 členů Humana se kvalifikovalo na zvláštní období zápisu do sítě.
Zbývajících 46 000 lidí – členové Aetna a UnitedHealthCare Advantage – kteří ztratili přístup ke čtyřem zdravotnickým systémům, nebylo způsobilé pro zvláštní období zápisu. CMS se rozhodl, že jejich plány mají stále dost dalších poskytovatelů, aby se o ně starali.
