Kraje mají na háku nepojištěné obyvatele a teď si kladou otázku, jak budou platit
V roce 2013, než zákon o cenově dostupné péči pomohl milionům získat zdravotní pojištění, poskytoval kalifornský Placer County omezenou zdravotní péči asi 3 400 nepojištěným obyvatelům, kteří si nemohli dovolit navštívit lékaře.
V převážně bílém, převážně venkovském kraji rozprostírajícím se od východního předměstí Sacramenta až po břehy jezera Tahoe je toto číslo několik let nulové.
Tento trend může být krátkodobý.
Krajští zdravotní úředníci tam a po celé zemi se připravují na to odhadem 10 milionů nově nepojištěných pacientů v průběhu příštího desetiletí v důsledku republikánského zákona One Big Beautiful Bill Act. Očekává se, že zákon, který prezident Donald Trump loni v létě podepsal do zákona, sníží výdaje na Medicaid více než 900 miliard dolarů za toto období.
„Toto je okamžik, kdy je třeba učinit mnoho těžkých rozhodnutí o tom, komu se dostane péče a komu ne,“ řekla Nadereh Pourat, ředitelka Health Economics and Evaluation Research Program na UCLA. „Počet lidí, kteří ztratí pokrytí, je velký a mnoho systémů, které byly zavedeny pro poskytování péče těmto jedincům, buď zmizelo, nebo se zmenšilo.“
Pro státy je to obzvláště ožehavá výzva jako Kalifornie a Nové Mexiko, kde jsou kraje ze zákona povinny pomáhat svým nejchudším obyvatelům prostřednictvím takzvaných programů péče o chudé. Za Obamacare byly oba státy schopen rozšířit Medicaid zahrnout více obyvatel s nízkými příjmy, zmírnit nápor pacientů v krajích a přesměrovat značnou část jejich finančních prostředků na mozaiku místních programů, které poskytovaly služby na holé kosti.
Placer County, který odhaduje, že 16 000 obyvatel by mohlo do roku 2028 přijít o pokrytí zdravotní péčí, přestal provozovat své vlastní kliniky téměř před deseti lety.
„Většina infrastruktury, kterou jsme museli k uspokojení těchto potřeb, je pryč,“ řekl Rob Oldham, ředitel zdravotnictví a lidských služeb v Placer County. „Je to mnohem větší problém než před deseti lety a mnohem nákladnější.“
V prosinci krajští úředníci požádal o vstup do celostátního sdružení která poskytuje péči převážně malým venkovským okresům s odkazem na očekávaný nárůst počtu nepojištěných obyvatel.
Druhý nejlidnatější okres Nového Mexika, Doña Ana, přidal zubní péči pro seniory a přínosy pro zdraví z chování poté, co se mnoho z jeho nejchudších obyvatel kvalifikovalo do Medicaid. Nyní by federální škrty mohly donutit kraj k přehodnocení, řekl Jamie Michael, ředitel zdravotních a lidských služeb Doña Ana.
„V určitém okamžiku se budeme muset podívat na to, zda přidělit více peněz, nebo snížit výhody,“ řekl Michael.
Přetěžování státních rozpočtů
Některé státy, jako Idaho a Colorado, opustily zákony, které vyžadovaly, aby kraje byly poskytovateli poslední instance pro své obyvatele. V jiných státech nepojištění pacienti často odkládají péči nebo ji dostávají na pohotovostních odděleních nemocnic nebo na komunitních klinikách. Podle Národní asociace komunitních zdravotních center jsou tyto kliniky často podporovány kombinací federálních, státních a místních fondů.
Dokonce i ve státech jako Texas, které se rozhodly nerozšířit svůj program Medicaid a nadále spoléhaly na to, že se o mnoho nepojištěných postarají kraje, rostoucí náklady na zdravotní péči zatěžují místní rozpočty.
„Jak máme větší růst, více lidí přichází, je těžší a těžší financovat věci, které vyžaduje státní legislativa, a to není ten, který můžeme snížit,“ řekl Windy Johnson, programový manažer s Texas Indigent Health Care Association. „Je to fiskální problém.“
Kalifornští zákonodárci čelí téměř Rozpočtový deficit 18 bilionů dolarů ve fiskálním roce 2026-27, podle nejnovějších odhadů státního nestranického Legislative Analyst’s Office. Guvernér Gavin Newsom, který to potvrdil zvažuje útok na Bílý důmodmítl několik snah výrazně zvýšit daně ultrabohatým. I přes otřesný návrh zákona schválený republikány v Kongresu jako a „naprosté morální selhání“ Po tom, co rostoucí náklady přinutily program půjčit si 4,4 miliardy dolarů ze státního obecného fondu, demokrat v roce 2025 zrušil státní zdravotní dávky pro seniory a pro přistěhovalce bez právního postavení.
HD Palmer, mluvčí státního ministerstva financí, uvedl, že administrativa Newsom stále zpřesňuje své fiskální projekce a že by bylo „předčasné“ diskutovat o potenciálních rozpočtových řešeních.
Newsom představí svůj původní návrh rozpočtu v lednu. Státní úředníci uvedli, že Kalifornie může přijít o 30 miliard dolarů rok federálního financování Medi-Cal podle nového zákona, až 15 % z celého rozpočtu státního programu.
„Místní vlády ve skutečnosti nemají velkou kapacitu na zvýšení příjmů,“ řekl Scott Graves, ředitel nezávislého California Budget & Policy Center se zaměřením na státní rozpočty. „Vůdci států, pokud se rozhodnou to upřednostnit, se musí rozhodnout, kde najdou finance, které by byly potřeba na pomoc těm, kteří přijdou o zdravotní péči v důsledku těchto federálních finančních a politických škrtů.“
Oživení krajských programů v blízké budoucnosti by vyžadovalo „značnou fiskální restrukturalizaci“ prostřednictvím státního rozpočtu, uvedl Legislativní analytický úřad. říjnová zpráva.
Žádné snadné opravy
Není jasné, kolik lidí je v současné době zapsáno do kalifornských okresních programů pro chudé, protože stát nesleduje zápis a využití. Zápis do programů zdravotní záchranné sítě v okresech však v prvním úplném roce implementace ACA dramaticky klesl, z přibližně 858 000 lidí v celém státě v roce 2013 na zhruba 176 000 do konce roku 2014, podle průzkumu v té době společností Health Access California.
„Budeme potřebovat státní investice,“ řekla Michelle Gibbons, výkonná ředitelka County Health Executives Association of California. „Po přijetí zákona o cenově dostupné péči a po tom, co se lidem dostalo pokrytí, jsme si nepředstavovali okamžik, jako je tento, kdy by se potenciálně tento pokrok mohl odvrátit a lidé by se vrátili zpět do chudé péče.“
V listopadu voliči v bohatém okrese Santa Clara schválili zvýšení daně z obratu, částečně proto, aby nahradili ztrátu federálních fondů. Ale i v domově Silicon Valley, kde je střední příjem domácnosti asi 1,7krát vyšší celostátní průměrto se očekává pokrývat pouze třetinu z 1 miliardy dolarů ročně, o kterou kraj přijde.
Zastánci zdraví se obávají, že bez velkých státních investic by se Kaliforňané mohli vrátit k předchozímu spleť programů řízených krajemmístní samosprávy si vybírají, koho a co pokrývají a na jak dlouho.
V mnoha případech chudé programy nezahrnovaly speciální péči, behaviorální zdraví nebo pravidelný přístup k primární péči. Kraje mohou také vyloučit lidi na základě imigračního statusu nebo příjem. Před ACA mnoho nepojištěných lidí, kteří potřebovali péči, ji nedostalo, což by mohlo vést k tomu, že skončili na pohotovosti s neléčenými zdravotními stavy nebo dokonce zemřeli, řekl Kiran Savage-Sangwan, výkonný ředitel California Pan-Ethnic Health Network.
Rachel Linn Gish, prozatímní zástupkyně ředitele Health Access California, skupiny na ochranu spotřebitelů, uvedla, že „vytvořila velmi nerovný, špatně distribuovaný program v celém státě“.
„Mnoho z nás,“ řekla. „Včetně krajů se Reeling snaží zjistit: Jaké jsou tyto dopady?“
