Když byla Vrindě Thakkerové v prosinci 2021 diagnostikována metastatická HER2-pozitivní rakovina prsu, její lékaři odložili operaci a příští měsíc zahájili cílenou léčbu – intravenózní kombinaci trastuzumabu a pertuzumabu, standardního režimu pro tuto formu onemocnění. Léky byly podávány prostřednictvím chemoportu, malého zařízení implantovaného pod kůži, aby bylo možné opakované infuze přímo do centrální žíly.
„Každá relace trvala několik hodin, včetně času na propláchnutí linky, aby se neblokovala,“ řekla. Rutina byla opakující se a zdlouhavá a i jediný cyklus znamenal hodiny v nemocnici.
Po několika měsících probrala se svým onkologem přechod na subkutánní léčbu, kdy se stejné léky aplikují pod kůži, nikoli intravenózně.
„Podkožní injekce může být zpočátku bolestivá, protože se pod kůži stehna dostane asi 10 mililitrů léku,“ popsal rozdíl mezi těmito dvěma léčebnými režimy jiný pacient, který se také rozhodl pro subkutánní metodu. „Ale celý proces trvá jen dvě nebo tři minuty. Jakmile si na to zvyknete, vejdete dovnitř, vezmete si injekci a odejdete.“ Dodala, že přechod také eliminuje rizika spojená s chemoporty, jako jsou infekce nebo krevní sraženiny, a nahrazuje čtyřhodinovou infuzi pětiminutovou injekcí.
Tyto zkušenosti odrážejí širší posun v onkologii: nahrazení dlouhých intravenózních infuzí kratšími subkutánními aplikacemi, které zachovají stejné terapeutické výsledky a zkrátí dobu strávenou v nemocnici.
Věda za vypínačem
Trastuzumab, monoklonální protilátka, která cílí na HER2 receptor, je základem léčby HER2-pozitivního karcinomu prsu již více než dvě desetiletí. Tradičně se podává intravenózně každé tři týdny, často s pertuzumabem – schéma, které je účinné, ale časově náročné pro pacienty a onkologická oddělení.
Subkutánní formulace trastuzumabu byl vyvinut pomocí rekombinantní lidské hyaluronidázy (rHuPH20), která dočasně štěpí hyaluronan ve tkáni a umožňuje tak vstřebávání velkých molekul kůží. Klinické studie jako např HannaH a FeDeriCa studie ukázaly, že fixní subkutánní trastuzumab, samotný nebo v kombinaci s pertuzumabem, odpovídá intravenózní infuzi v bezpečnosti, účinnosti a absorpci léčiva.
Čas a pohyb podstudie ze studie ADEPT zjistili, že subkutánní dávkování zkrátilo čas strávený pacientem v léčebném křesle asi o hodinu a příprava v lékárně o něco málo přes hodinu.
Fixní kombinace pertuzumabu a trastuzumabu, prodávaná jako PHESGO, dodává obě protilátky společně v jediné subkutánní injekci.
V Indii první zpráva z reálného světa na PHESGO ukázaly podobné výsledky u časného a metastatického onemocnění. Většina pacientů uváděla méně návštěv v nemocnici a preferovala subkutánní cestu s odkazem na pohodlí a pohodlí.
I když tato data prokazují klinickou ekvivalenci dvou způsobů porodu, praktický rozdíl se stává jasnějším, když je vidět, kolik času pacienti skutečně stráví v nemocnici.
Proč kratší ošetření
Doba potřebná k přípravě a podání léku dlouho formovala zkušenosti s terapií rakoviny prsu. V ADEPT studie, průměrná doba strávená v léčebném křesle klesla z přibližně 85 minut při intravenózním podání na přibližně 20 minut při subkutánním podání. Celková doba hospitalizace včetně čekání a pozorování byla kratší o téměř 80 minut.
Meenu Walia, vedoucí onkolog v Max Super Specialty Hospital, Patparganj, řekl, že časový faktor ovlivňuje pacienty a rodiny přímým způsobem. „Mezi cestováním, čekáním a samotným postupem je to téměř celodenní závazek,“ řekla. „Dlouhé hodiny v nemocnici mohou být obzvláště náročné pro osoby s denní mzdou nebo pro starší pečovatele. Jakýkoli přístup, který zkrátí tuto dobu, má hmatatelný rozdíl.“
Shona Nag, specialistka na rakovinu ze Sahyadri Group of Hospitals v Pune, která vedla indickou studii PHESGO, uvedla, že úspora času je zvláště významná pro ženy, které vyrovnávají pracovní povinnosti a pečovatelské povinnosti.
Nemocniční strana
Na straně nemocnice kratší sezení mění způsob plánování onkologických jednotek a ošetřovacích dnů personálu.
Niti Raizada, hlavní ředitel lékařské onkologie na Fortis Cancer Institute, Bengaluru, řekl, že subkutánní porod zefektivnil tok pacienta. „Když procedury zaberou méně času, můžeme efektivně zvládnout více případů, aniž bychom přeplňovali naše infuzní jednotky,“ řekla. „Subkutánní fixní terapie vyžadují méně času na nakládání a přípravu, což šetří čas nejen pacientům, ale i nemocničnímu personálu. Je to jedna z mála inovací, která zvyšuje efektivitu, aniž by ztratila lidský prvek péče.“
Raja T., hlavní konzultant v Apollo Hospitals, Chennai, poznamenal, že tento trend zapadá do širšího vývoje léčby rakoviny směrem k minimálně invazivním, méně rušivým přístupům. „Pokud jde o léky, hledáme, jak se můžeme vyhnout příliš velkému množství intravenózních léků – ať už můžeme léčit pacienty podkožními subkutánními léky a tabletami – aby byla celá cesta snadná a pohodlná, aby se mohli co nejdříve vrátit domů nebo do práce,“ řekl.
Nerovnoměrný přístup
Zatímco výhody subkutánní terapie jsou ve velkých nemocnicích dobře zavedené, odborníci tvrdí, že přístup zůstává v rámci smíšeného systému zdravotní péče v Indii nerovnoměrný. Dr. Raja řekl, že zařízení a školení personálu se velmi liší. „Ve velkých městech jsou k dispozici dobré nemocnice a infrastruktura. Pak se přestěhujete do měst úrovně 2 a menších oblastí, kde taková špičková péče není dostupná.“ Dodal, že pacienti z menších měst musí často opakovaně dojíždět na měsíce terapie do větších center. „Musí zůstat blízko nemocnice – to je velká výzva,“ řekl. „Pojištění a podpora zaměstnavatelů pomohla mnoha lidem, ale ne všichni mají stejný prospěch.“
Dr. Raja také poznamenal, že veřejné nemocnice čelí velkému počtu pacientů, což může ztížit zavedení novějších způsobů porodu, které vyžadují specifické zacházení a školení. „Vládní nemocnice odvádějí vynikající práci,“ řekl, „ale jejich počet ztěžuje poskytování takové péče všem.“
Odborníci uvedli, že širší přijetí ve veřejných nemocnicích bude záviset na dostupnosti léků, školení personálu a zařazení do vládních onkologických programů.
Více času na život
Pro onkology nejsou kratší a jednodušší léčebné režimy jen o účinnosti – mění způsob, jakým pacienti péči prožívají.
Dr. Nag řekl, že tradiční infuzní proces může být fyzicky a emocionálně vyčerpávající. „Dlouhá doba, kterou tráví v nemocnici – nedůstojné pobodání, nepříjemné hodiny hospitalizace a dlouhé čekání po infuzi na pozorování – to vše narušuje jejich každodenní rutinu, zvláště pokud mají malé děti nebo jsou pracujícími ženami,“ řekla. „Když je to subkutánní, jsou v nemocnici a mimo ni – žádné IV píchnutí – provedeno velmi rychle.“ Dodala, že možnost pokračovat v léčbě mimo nemocnice během pandemie pomohla. „Během COVIDu jsme mohli pokračovat v těchto podkožních sezeních u pacienta doma, aby mohl dokončit léčbu,“ řekla.
Paní Thakker pokračuje ve své léčbě a bude muset zůstat na cílené terapii po neomezenou dobu. Povzbuzuje každého, kdo zahajuje nebo podstupuje léčbu, aby hledal subkutánní cestu, a dodává, že podle jejích zkušeností stojí méně než IV a našla svůj vlastní způsob, jak si tento proces usnadnit.
„Ve chvíli, kdy vstoupím do nemocnice a dokončím příjem, požádám o balíček ledu,“ řekla. „Asi hodinu ho nechávám na místě, kam půjde injekce. Znecitliví a vůbec necítíte bolest. S chemoportem nemůžete tlačit dolů – je to pod svalem a bolí to. Ale na kůži s ledovým obkladem je to snadné.“
Svou roli hrají i další, malá opatření. „Když nabízíme léčbu ženám, vypadávání vlasů je problém. Nyní máme věci na ochranu vlasů, jako jsou zařízení na chlazení pokožky hlavy. Používáme také přesné operace, ozařování a léky s menšími vedlejšími účinky,“ řekl Dr. Raja.
Konečným cílem není jen léčba onemocnění, ale i to, aby byl proces méně rušivý a pro pacienty pohodlnější.
(Anirban Mukhopadhyay je genetik vzděláním a vědecký komunikátor z Dillí. anirban.genetics@south.du.ac.in)
