Indie dosáhla značného a hmatatelného pokroku v péči o tuberkulózu (TB) a přijala nové strategie k detekci, léčbě a prevenci TB. Některé klíčové oblasti pokroku zahrnují rozšíření molekulárního testování pro rychlou detekci TB a odolnosti léčiva; zavedení kratšího, all-orálního bpalmového režimu (kombinace čtyř léků bedaquilinu (B), předpětí (PA), linezolid (L) a moxifloxacinu (M)); zdvojnásobení nároku pod Ni-Kshay Poshan Yojana (NPY) pro podporu výživy na 1 000 GBP měsíčně; zavádění preventivní terapie TB; a rozšířená role pro komunity prostřednictvím zapojení přeživších a šampionů TB. Dopad zavádění těchto strategií lze pozorovat při poklesu incidence TB v Indii o 17,7%, z 237 na 1,00 000 obyvatel v roce 2015 na 195 na 1,00 000 obyvatel v roce 2023, v tandemu s 21,4% snížením úmrtí souvisejících s TB.
Od nezávislosti poskytuje indický systém veřejného zdraví služby kontrolu nemocí prostřednictvím primárně vertikálních zdravotních programů, jako je národní program eliminace tuberkulózy (NTEP). I když tato vertikální povaha umožnila soustředěné zaměření a přineslo výhody mnoha způsoby, také omezila. Integrace služeb TB v širším systému veřejného zdraví je klíčem k úsilí Indie o spravedlivé univerzální zdravotní pokrytí (UHC) pro všechny.
Decentralizace péče o TB pro všechny
V Indii byl v Indii v roce 2018 zahájen ambiciózní národní systém ochrany zdraví Ayushman Bharat, aby poskytl indickou populaci UHC. Dnes byla TB integrována do obou klíčových složek Ayushman Bharat: Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), považován za největší systém pojištění na světě a Ayushman Arogya Mandirs (AAMS, dříve známý jako centra zdraví a wellness), který poskytuje střediska pro zdraví a urnsans India.
Z pohledu osoby s příznaky TB by nejlepším zážitkem byl přístup k neustále vysoce kvalitním službám v prvním kontaktním bodě. Integrace služeb TB na úrovni primární péče AAM je navržena tak, aby tato potřeba splňovala, spojila diagnostiku, léčbu a preventivní péči pod jedním deštníkem. AAM slouží jako střediska sběru sputa, kde lidé s příznaky TB mohou poskytnout vzorky pro testování. NTEP také optimalizuje metody sběru a přepravy vzorků prostřednictvím diagnostického optimalizačního cvičení. Osoba diagnostikovaná s TB v sekundárním nebo terciárním zařízením může podstoupit léčbu ve zdravotnickém středisku nejblíže k jejich pobytu, což opět minimalizuje čas a náklady. V prvních dvou měsících, kdy jsou lidé s TB slabými a úmrtností a úmrtnost je nejvyšší, komunitní zdravotníci umístění v AAMS a jejich týmy musí být vyškoleny, aby tyto pacienty identifikovaly a postoupily k přijetí.
Zatímco služby TB jsou v rámci systému veřejného zdraví zdarma, více než 50% všech lidí s příznaky TB nadále hledá péči v soukromém sektoru. Nerovnoměrné standardy péče napříč nesmírně heterogenním soukromému zdravotnickému sektoru vedly ke zpoždění v diagnostice a přispěly ke špatným výsledkům a také k rodinám významné výdaje mimo kapsu (OOPE). Je nezbytné posílit doporučení ze soukromého systému do systému veřejného zdraví, zejména pro ty, kteří si nemohou dovolit, aby vznikly značné výdaje na zdraví a kteří si nemusí být vědomi toho, že služby TB jsou volně dostupné v systému veřejného zdraví. Stejně tak je nezbytné zajistit, aby AB-PMJAY poskytoval plné pojistné krytí pro ty, kteří hledají péči o TB v soukromém nebo veřejném sektoru, zejména těm, kteří jsou vážně nemocní.
Spravedlivá a decentralizovaná péče o všechny
Jak vypadá cesta k spravedlivé péči o TB? Existuje pět klíčových kroků, které můžeme podniknout k urychlení našeho pokroku směrem k eliminaci TB a univerzálnímu zdravotnímu pokrytí (UHC).
Zaprvé, zatímco pracujeme na dosažení decentralizace, musíme posílit přístupy péče o osobu a doručit je v měřítku. V několika státech došlo k modelovým zásahům, které hodnotily lidi s TB pro sociální a klinické zranitelnosti a spojily je s péčí. V Tamil Nadu byla Tamil Nadu Kasanoi Erappila Thittam (TN-ket) nebo „Projekt bez smrti“ úspěšný při dosahování snížené úmrtnosti na TB prostřednictvím robustního systému identifikace těch nejzranitelnějších nebo nemocných a odkazováním na krátkou dobu přijetí. Podobně existovaly další zásahy zaměřené na kmenové komunity, migranty a populace bez domova. Jednou z jasných cest k dosažení UHC a zvýšeného využití systému veřejného zdraví je posílení investic do tradičních „vstupů“ pro zdraví a zefektivnění jejich fungování – lidských zdrojů, zásob a infrastruktury.
Za druhé, musíme vyvinout mechanismy, abychom rozpoznali průsečíky. Více faktorů, jako je pohlaví, věk, kasta, postižení, socioekonomický status a povolání, určují úmysl hledání zdraví a přístup ke zdravotním a TB služby. Průnik těchto aspektů identity může pozitivně i nepříznivě ovlivnit výsledky TB. NTEP přijala národní rámec pro přístup k Genderu reagující k TB a uznala, že ženy, muži a osoby LGBTQIA zažívají TBC odlišně. Zlepšení porozumění pohlaví bude trvat čas a nevyhnutelně zpochybňuje osobní chování a normy, ale je nezbytné pro spravedlivou péči. Podobně existovala nějaká raná práce, která lépe porozuměla TB a postižení, na kterých je třeba postavit.
Zatřetí, integrovaná péče zůstává výzvou pro zdravotnický systém Indie, protože pokračujeme v budování našich služeb primární péče. Jak zajistíme, aby někdo, kdo přichází s příznaky TB, je testován na chronické obstrukční plicní onemocnění (COPD) nebo astma? Jak může být osoba s TB prověřena na depresi nebo hypertenzi a spojena s vhodnými službami a poradenstvím? Musíme přijmout modely integrovaného obecného zdravotního screeningu v komunitním prostředí, například test na TB a CHOPN prostřednictvím validované umělé inteligence (AI)-sontované rentgenové rentgenové paprsky a monikulování molekulárních molekulárních molekulů, spolu s screeningem běžných nepřekonatelných onemocnění krevním tlakem krevním tlakem, v krvi a indexem tělesné hmoty (BMI) (BMI).
Začtvrté, přístupy UHC jsou soustředěny na minimalizaci OOPE, čímž se eliminuje dluh související se zdravím. Schémata, jako je NPY, pomohly zmírnit finanční zátěž rodinám tím, že poskytují peněžní podporu přístupu k výživnému jídlu. Přístupy pro vyhledávání případů, jako je probíhající kampaň „100 dní“, mohou pomoci snížit OOPE před diagnózou. Zbývá však stále několik významných nepřímých nákladů. Rozšíření sociální ochrany rozšířením podpory výživy pro rodinu, pilotováním schémat ztráty mezd, které vyrovnávají ztrátu příjmu během léčby TB a zavedení programů obživy pro přeživší TB jsou potenciálními budoucími akcemi.
Lekce z Covid-19, komunikace
A konečně, vlastní kapitál z hlediska přístupu k informacím a znalostem. TB zůstává vážně nepochopena. Připomeňme si, jak rychle jsme byli schopni zajistit veřejné porozumění CoVID-19, prostřednictvím záplavy vědeckých informací pomocí množství platforem. Potřebujeme podobné přístupy pro TB, abychom povzbudili lidi, aby hledali péči a přijali jednoduchá opatření ke snížení přenosu v domácnostech a komunitách. Podpora znalostí o TB odolném proti léčivi, v souvislosti s rostoucí antimikrobiální rezistencí (AMR) je zásadní. Decimující stigma TBC je rozhodující pro zajištění včasné detekce a úspěšných výsledků léčby u lidí s TB.
Spravedlivý program TB je program, kde každý jednotlivec dostává nejvyšší kvalitu péče zaměřené na osobu, která bere v úvahu individuální potřeby. Hodnota je základním kamenem zdravotní péče a je nezbytná pro dosažení eliminace TB a univerzálního zdravotního pokrytí. Indická reakce TB je dobře připravena definovat globální standardy a benchmarky. Použití čočky s vlastním kapitálem pouze urychlí náš pokrok.
Dr. Soumya Swaminathan je předsedou, paní Swaminathan Research Foundation (MSSRF)
Publikováno – 24. března 2025 12:16
