V loňském roce v Massachusetts poté, co Jessica Chen našla hrudky v jejím prsu, šla Jessica Chen do kampusu Lowell General Hospital-Saints, součást medicíny Tufts, na mamogram a sonogram. Před promítáním požádala nemocnici o odhadovanou odpovědnost za pacienta za návrh zákona pomocí jejího pojištění, zdravotního plánu Tufts. Její část, jak bylo řečeno, bude 359 $ – a zaplatila ji. Byla více než o něco překvapená o několik týdnů později, aby obdržela účet, který ji požádal, aby zaplatila dalších 1 677,51 $. „Už jsem se snažil žaludek 359 $, a to bylo mnohokrát vyšší,“ řekl mi Chen, asistent lékaře.
Zákon o žádném překvapení, který vstoupil v platnost v roce 2022, byl správně ohlašován jako orientační legislativa, která „chrání lidi, na které se vztahují skupinové a individuální zdravotní plány před přijímáním překvapivých lékařských účtů“, podle Centra pro Medicare & Medicaid Services. A přesto účty, které berou pacienty jako Chen překvapením, prostě přicházejí.
S pomocí svého softwarového přítele zjistila, že složitý „strojově čitelný“ hlavní ceník, který musí nemocnice povinny zveřejňovat online a vyhledat vyjednanou sazbu mezi Lowell General a její pojišťovnou. Bylo to 302,56 $-méně, než zaplatila mimo kapsu.
CMS je obviněn z prosazování zákona, takže Chen poslal stížnost na překvapivý zákon agentuře. Na oplátku obdržela přísnější e -mail: „Zkontrolovali jsme vaši stížnost a zjistili jsme, že práva a ochrana zákona o žádném překvapení se nepoužijí.“
Když jsem požádal zdravotnický systém, aby vysvětlil, jak by mohl být takový překvapivý návrh zákona vygenerován, mluvčí medicíny Tufts Jeremy Lechan odpověděl e-mailem: „Fakturace zdravotní péče je složitá a zahrnuje různé faktory a datové body, takže skutečné poplatky za poskytnuté péče se mohou lišit od počátečních odhadů. Chápeme frustrace, které mohou tyto nesrovnalosti.“
Tady je problém: I když zákon o nepřekvapech byl fenomenální úspěch při převzetí některých nespravedlivých praktik na divokém západě lékařské fakturace, bylo to stěží na všelék. nouzová situace. V obou případech, než prezident Donald Trump podepsal zákon pozdě v prvním funkčním období, mohli být pacienti zasaženi desítkami nebo stovkami tisíc dolarů v účtech mimo síť, které jejich pojištění nezaplatí.
Zákon o žádném překvapení také poskytoval určitou ochranu z výše uvedených účtů, ale v současné době je ochrana pouze pro nepojištěné a samoplatné pacienty, takže by se v Chenově případě nepoužilo od doby, kdy používala zdravotní pojištění.
Ale pacienti, kteří se obecně kvalifikují, mají nárok na odhad dobré víry v oblasti léčby, naplánují nejméně tři pracovní dny předem nebo pokud je požádají. Pacienti mohou zpochybnit účet, pokud je nad odhadem více než 400 dolarů. (Zákon o žádném překvapení také vyžadoval, co představovalo odhad v dobré víře na náklady na mimo kapsu u pacientů s pojištěním, ale toto ustanovení nebylo provedeno, protože téměř o pět let později vláda stále nevydává pravidla o tom, jakou formu by měla mít.)
Překvapivé lékařské účty – účty, které pacient nemohl očekávat a nikdy s nimi souhlasil – jsou stále ohromující nespočet Američanů.
Jessica Robbinsová, která pracuje ve vývoji produktů v Chicagu, byla jistě překvapená, když jí z modré bylo nedávno účtováno 3 300 $ úsilím o zdraví prsu, kterou obdržela o dva roky dříve, s předchozím povolením od jejího tehdejšího pojistitele, Blue Cross a Blue Shield of Illinois. Při pokusu o vyřešení problému se ocitla chycena v kafkaesque kruhu zahrnující desítky hovorů a e -mailů. Klinika, kde již měla postup, již neexistovala, byla zakoupena úsilím. A už neměla modrý kříž.
„Aktivně spolupracujeme s pacientem a jejich pojistitelem na vyřešení této záležitosti,“ řekl mluvčí Endeavour Allie Burke v e -mailové odpovědi na mé otázky.
Mary Ann Bonita z Fresno v Kalifornii začala letos školu, aby se stala ošetřovatelskou asistentkou, když v pátek obdržela pozitivní kožní test na tuberkulózu. Správa její školy řekla, že se nemůže vrátit do třídy, dokud nebude mít negativní rentgen hrudníku. Když její lékař z Kaiser Permanente neodpověděl na žádosti o objednání testu na několik dní, Bonita šel do pohotovostní místnosti a zaplatil 595 $ dopředu za rentgen, který nevykazoval žádný TB. Takže ona a její manžel byli překvapeni, že dostali další účet, za 1 039 $, o měsíc později, „bez vysvětlení toho, k čemu to bylo,“ řekl Joel Pickford, manžel Bonity.
Ve výše uvedených případech každý pacient zpochybnil drahý, neočekávaný lékařský poplatek, který přišel jako šok – jen aby zjistil, že akt bez překvapení se nevztahoval.
„Existuje mnoho problémů s fakturací, které jsou překvapivé, ale nejsou technicky překvapivé účty,“ řekl mi Zack Cooper, docent ekonomiky na Yale University. Zákon o žádném překvapení stanovil konkrétní druh poplatku, řekl: „A to je skvělé. Ale samozřejmě musíme oslovit ostatní.“
Cooperův výzkum zjistil, že před schválením zákona o žádném překvapení přineslo více než 25% návštěv pohotovostních místností překvapivý účet mimo síť.
Oficiální CMS bez překvapení Help Desk obdržela desítky tisíc stížností, které vyšetřuje, uvedla mluvčí CMORINE HOWDEN, CMS. „Zatímco některé fakturační postupy, jako jsou zpožděné účty, nejsou v současné době regulovány“ zákonem o bez překvapení, řekl Howden trendy stížnosti, přesto pomáhají „informovat potenciální oblasti pro budoucí zlepšení“. A jsou potřeba.
Michelle Rodio, učitelka v Lakewoodu v Ohiu, měla přetrvávající kašel týdny po zápase pneumonie, které vyžadovalo léčbu průběhem antibiotik. Šla do Cleveland Clinic’s Lakewood Family Health Center na zkoušku. Její rentgen byl v pořádku. Stejně jako její nosní tampon – s výjimkou ohromujícího účtu 2 700 $, který vygeneroval.
„Řekl jsem:„ To je překvapivý účet! ““ Vzpomněl si Rodio a řekl finanční kanceláři poskytovatele. Agent řekl, že tomu tak není.
„Takže jsem řekl:„ Příště si určitě požádám lékaře o odhad, až dostanu výtěr nosu. ““
„Lékaři by to nevěděli,“ odpověděl agent, jak si vzpomněl Rodio – a lékaři ve skutečnosti obecně netuší, kolik testů, které objednávají, budou stát. A v žádném případě nebyl Rodio právně nárok na odhad závazků, protože část zákona o žádném překvapení, která poskytuje pacientům s pojištěním, toto právo dosud nebylo zavedeno.
Byla tedy uvíznutá s účtem 471 $ (část odpovědnosti pacienta z poplatku 2 700 $), se kterým nemohla předem soudit (nebo odmítnout). Bylo to překvapivé – šokující pro ni, dokonce – ale ne „překvapivý účet“, podle současného zákona. Ale nemělo by to být?
