Proč je násilí intimních partnerů nedostatečně uznávanou krizí veřejného zdraví v Indii

Když Meera (jméno změněno na žádost) poprvé vyhledala lékařskou pomoc, bylo jí 34 let, byla matkou dvou dětí a byla viditelně vyčerpaná. Šla k lékaři na soukromé klinice, stěžovala si na sevření na hrudi, nepříjemné vědomí jejího rychle tlukoucího srdce a epizody intenzivní paniky, při kterých lapala po vzduchu. „Právě mi dala multivitaminové tablety a řekla mi, že se to zlepší.“

To ne.

Meera se poté obrátila na jiného soukromého lékaře, který ji poslal do vládní nemocnice pro specializovanou péči. Během následujících tří let Meera pendlovala mezi několika odděleními ve stejné vládní nemocnici v Assamu – všeobecné lékařství, kardiologie, psychiatrie – a hledala vysvětlení pro své symptomy. Během tohoto období se u ní objevila těžká nespavost. Dlouho poté, co její manžel a děti usnuli, Meera přecházela po setmělých chodbách svého domova. Nedostatek odpočinku ji během dne způsobil vyčerpanou a podrážděnou. Začala zaostávat v domácích pracích a někdy se přistihla, že se hroutí v slzách, aniž by věděla proč.

Lékaři pokračovali ve vyšetřování. Její EKG bylo normální. Krevní testy prokázaly mírnou anémii. Byly jí předepsány doplňky železa, antacida na žaludeční potíže a nakonec prášky na spaní, aby zvládla to, co bylo popisováno jako stres. Teprve po obzvlášť těžké epizodě, kdy Meera po intenzivním záchvatu paniky zkolabovala a byla přivedena na pohotovost, si někdo všiml, co se skutečně děje. Mladší lékař si všiml jejího ucuknutí, když její manžel odpovídal na otázky jejím jménem a požádal ji, aby s ní mohl mluvit o samotě. To, co se objevilo, byla dlouhá historie fyzické násilí, znásilnění v manželství, ekonomická kontrola a hrozby že v manželství vydržela.

Meera netrpěla nevysvětlitelným souborem příznaků. Žila s neléčenou posttraumatickou stresovou poruchou a trvalo roky, než to zdravotní systém rozpoznal.

Břemeno násilí

Trajektorie Meery přes indický zdravotní systém odráží to, co nedávná analýza Lancet nyní popisuje jako globální, ale nedostatečně uznávané selhání veřejného zdraví. Čerpání z dat z Global Burden of Disease Study 2023práce identifikuje násilí mezi partnery jako významný a měřitelný přispěvatel k široké škále zdravotních výsledků, včetně posttraumatické stresové poruchy, deprese a úzkosti, sebevražd, chronické bolesti, kardiovaskulárních onemocnění, gastrointestinálních poruch, užívání návykových látek, sexuálně přenosných infekcí a nepříznivých reprodukčních výsledků.

Ve zdraví se tato zátěž měří pomocí let života přizpůsobených zdravotnímu postižení nebo DALY – metriky, která zachycuje nejen úmrtí, ale i roky zdravého života ztracené v důsledku nemoci a invalidity. Celosvětově dokument odhaduje, že násilí ze strany intimních partnerů stojí ženy v roce 2023 1,85 milionů DALY – roky života ztracené předčasnou smrtí a roky prožité s invaliditou v důsledku stavů, jako je deprese, PTSD, chronická bolest a špatné reprodukční zdraví. Podle listu je prevalence tohoto onemocnění nejvyšší v regionu jižní Asie.

U žen v reprodukčním věku v jižní Asii analýza zjistila, že násilí ze strany intimních partnerů je větším rizikovým faktorem pro špatné zdraví než vysoká hladina glukózy v plazmě nalačno, obezita, kouření nebo užívání alkoholu, což řadí násilí mezi hlavní příčiny invalidity a chronických onemocnění.

Tento důkaz umožňuje zásadní změnu paradigmatu. Domácí násilí již není společenským problémem, ale je rizikovým faktorem, který má dopad na zdraví.

Tréninkové mezery

Intimní partnerské násilí je zákeřná expozice, která se hromadí v průběhu let a formuje duševní onemocnění, nepřenosné nemoci a dlouhodobé postižení, spíše než aby se prezentovala jako jediná, identifikovatelná událost. Toto přerámování také pomáhá vysvětlit, proč násilí tak často zůstává ve zdravotnickém systému neviditelné – dokonce i pro ženy, které jím prožívají.

Na otázku, proč nikdy ohlásil násilí dříve to Meera vyjádřila jednoduše: „Jak bych mohla vědět, že to bylo to, co způsobilo všechny tyto příznaky? Není to tak, že mě zbil a já jsem přišel do nemocnice se zraněním.“

AK Jayashree, vedoucí oddělení komunitní medicíny na Government Medical College v Kannur, Kerala, již několik desetiletí pracuje na pomezí pohlaví a zdraví. Dr. Jayashree zahájila svou kariéru v 80. letech 20. století jako dobrovolnice v autonomní ženské organizaci zabývající se genderovými otázkami a v 90. letech přešla k práci se zranitelnými skupinami obyvatelstva, jako jsou transgender ženy a sexuální pracovnice. Během této doby pracovala s velkým počtem žen, které byly vystaveny násilí ze strany intimních partnerů. Když však v roce 2009 vstoupila do formálního lékařského vzdělávání jako učitelka, překvapilo ji, jak málo z těchto znalostí se promítlo do školení. To, co se učili studenti medicíny, neodráželo realitu, kterou viděla na místě, ani nebralo v úvahu důkazy vytvořené desetiletími výzkumu.

Studie ukazují, že ženy přicházejí do ambulancí opakovaně s nespecifickými obtížemi, které neřeší – např. chronická bolest, únava, nespavost atd. – ale studentky medicíny se neučí vyhledávat každodenní násilí. V důsledku toho jsou jako lékaři často nepřipravené na to, co je potká v reálném světě: ženy mohou po bití dorazit na pohotovostní oddělení v doprovodu manželů nebo tchánů, kteří za ně odpovídají na otázky. Mladší lékaři mohou cítit, že něco není v pořádku, ale chybí jim školení, aby se mohli bezpečně ptát, přesně dokumentovat nebo správně odkazovat.

To málo informací, které se ke studentům medicíny dostane, je roztříštěné. „Většina z toho se omezuje na soudní lékařství jako právní a důkazní cvičení,“ říká Dr. Jayashree. „Neučí se v klinických předmětech, které ve skutečnosti utvářejí to, jak lékaři praktikují.“

Pro Dr. Jayashree analýza Lancet podtrhuje naléhavou potřebu: začlenit násilí na základě pohlaví a intimního partnerského násilí do školení všech zdravotnických pracovníků spolu s praktickými pokyny, jak reagovat, když je násilí odhaleno.

Málo zásahů, hodně chyb

Probíhají určité snahy. V Kerale kliniky Bhoomika – okresní centra sídlící ve vládních nemocnicích – nabízejí poradenství, doporučení do azylových domů, právní podporu a rozvoj dovedností v rámci Národní zdravotní mise. Přesto velký počet žen zůstává nedostatečný.

„Většina žen nechce opustit své partnery nebo podat stížnost na policii,“ říká Dr. Jayashree. „Chtějí, aby násilí skončilo, aniž by se jejich rodiny rozpadly. Naše systémy nejsou navrženy tak, aby podporovaly tuto realitu.“

Nancy Angeline Gnanaselvam, odborná asistentka komunitní medicíny na St. John’s Medical College v Bengaluru, říká ženy nejviditelnější pro systém nejsou reprezentativní pro osoby žijící s násilím ze strany intimních partnerů. „To, co vidíme v krizových centrech nebo jednorázových zařízeních, jsou obvykle ženy v extrémní tísni, které policie často přivede po zavolání na linky důvěry nebo když sousedé nahlásí násilí.“ ona říká. „Jsou jen špičkou ledovce.“

Výzkum skupin, jako je CEHAT, která se zabývá genderem a zdravím v Indii, také odhaluje, že většina žen, kterým se dostává pomoci prostřednictvím zdravotního systému, tak činí po velké krizové události, jako je násilí, které si vyžádalo návštěvu pohotovosti nebo pokus o sebevraždu kvůli násilí.

Mnohem větší, neviditelnou skupinou, vysvětluje, jsou ženy, které nadále žijí se svými partnery a nechtějí podávat stížnosti ani opouštět své domovy. „Namísto toho přicházejí do ambulantních oddělení nemocnic nebo klinik,“ říká. „Přicházejí s cukrovkou, hypertenzí, úzkostí a chronickou bolestí. A my nerozpoznáváme, co vidíme.“

Dr. Nancy tvrdí, že násilí ze strany intimních partnerů zůstává v medicíně stále nedostatečně chápáno, protože se nachází na neklidném průsečíku zdravotnictví, sociálních služeb a vymáhání práva. „Lékaři a policisté často nechápou, proč by se žena chtěla vrátit k násilnickému muži,“ říká. „Nejsou vycvičeni, aby rozuměli pohlaví, moci a závislosti v intimních vztazích.“

Dr. Nancy ve své praxi viděla ženy s cukrovkou a hypertenzí, poruchami, které zůstávají nekontrolované, přestože jim bylo podáváno maximum možných léků, které jí nakonec řekly, že jsou doma vystaveny násilí. „Jeden pacient, kterému selhalo srdce a byl na kardiostimulátoru, mi řekl: ‚Ode dne, kdy jsem se vdala, jsem žila, když jsem slyšela svého manžela křičet a křičet, jsem si jistá, že to má něco společného s tím, že mám srdeční chorobu‘,“ vzpomíná.

Ale i když existuje podezření na násilí, způsoby péče se často zhroutí.

Stigma, problémy v oblasti duševní péče

Rodiny často odmítají doporučení na psychiatrii nebo jiné služby v oblasti duševního zdraví nebo je úplně blokují. Lékaři, kteří jsou jedinými lidmi, ke kterým mají ženy bezpečný přístup, dostávají jen málo školení, byť jen v základní duševní péči, natož v péči informované o traumatech. „Takže žena zůstává na lékařských klinikách, kardiologických klinikách, diabetologických klinikách – léčí se symptom po symptomu, zatímco příčina zůstává nedotčena,“ říká Dr. Nancy.

„Tyto ženy mají obrovské viditelné a neviditelné jizvy,“ říká. „A nikdo není vyškolen, jak jim nabídnout empatii.“

Pro Dr. Nancy je to důvod, proč je přeformulování násilí na intimních partnerech jako problém veřejného zdraví a chronických onemocnění důležité. Přesouvá pozornost od ojedinělých incidentů a morálního úsudku ke kumulativnímu vystavení, přičemž je vnímáno jako dlouhodobé postižení a nemoci, kterým lze předejít. Bez tohoto posunu, tvrdí, bude zdravotnický systém i nadále zvládat cukrovku, srdeční choroby, úzkost a deprese – a přitom zůstane slepý vůči násilí, které je pohání.

V tomto bodě je oficiální základní kompetencí zabývající se problémy, kterým čelí ženy v osnovách Národní lékařské rady, pouze hodinová přednáška, říká Dr. Nancy.

Nutné změny kurikula

„Existuje mnoho vstupních bodů do konverzace o pohlaví, například při projednávání zákona PCPNDT ((Pre-koncepční a prenatální diagnostické techniky) zákona a probíhajících pohlavně selektivních potratech, existuje potenciál pro konverzaci o tom, proč dochází v Indii k pohlavně selektivním potratům. Při studiu výživy je potenciál diskutovat o tom, proč je anémie u indických žen tak běžná. Ale lékařská konverzace musí tyto příležitosti nadále promeškat,“ říká doktorka. konverzace, která se znovu a znovu objevuje v různých zdravotních kontextech, nejen v jedné přednášce.

Začátek rozhovorů

Minulý měsíc se ve skromném sále Akademie lékařských věd Sree Uthradom Thirunal (SUT) v Thiruvananthapuramu v Kerale odehrál neznámý rozhovor. Poprvé se v panelové diskusi setkali lékaři, aby hovořili o násilí ze strany intimních partnerů, nikoli prostřednictvím záznamů o případech nebo diagnostických kódů, ale prostřednictvím otázek, kterým se zdravotní systém dlouho vyhýbal. Čeho by si měl lékař všimnout? Na co by se měli ptát? A jakou odpovědnost nese medicína, když násilí formuje život pacienta?

Diskuse ještě nezarámovala násilí v jazyce chronické nemoci nebo postižení. Jeho význam však tkví jinde: v uznání, že domácí násilí není mimo zdravotnictví. Několik řečníků hovořilo o nepohodlí, nejistotě a absenci školení – o tom, že neví, jak klást otázky, když členové rodiny sedí vedle pacienta, nebo co dělat po odhalení. Jiní uvažovali o tom, jak často se ženy vracejí se stejnými stížnostmi a příznaky, aniž by kdokoli pojmenoval základní příčinu.

Rozhovor byl přikývnutím k posunu, k němuž nyní dochází: přesunutí násilí na intimních partnerech z okraje pohotovostní péče a sociální práce do jádra toho, jak medicína chápe nemoc, riziko a dlouhodobé zdraví.

U žen, jako je Meera, toto uznání přišlo až po letech. Panel Thiruvananthapuram ale naznačuje, že se možná něco začíná měnit, zatím ne v protokolech nebo učebnicích, ale v otázkách, které si lékaři a zdravotníci začínají klást. Pokud má být násilí na intimních partnerech řešeno jako problém veřejného zdraví, tyto otázky – kladené na klinikách, ve třídách a na konferencích – mohou být tím, kde práce začíná.

(Dr. Christianez Ratna Kiruba je interní lékařka s vášní pro obhajobu práv pacientů. christianezdennis@gmail.com)