Obrázek pouze pro ilustraci | Fotografický kredit: Getty Image/iStockphoto
Mezi mnoha pohyblivými částmi hospitalizačního pojištění je klíčový zprostředkovatel — správce třetí strany (zdravotní služby) neboli TPA.
TPA zajišťují správu škod jménem pojistitelů. Dříve takovou práci prováděla škodní oddělení pojišťoven, dobře zběhlá ve specifických požadavcích požárního, námořního, zdravotního nebo motorového pojištění. Myšlenka outsourcingu zdravotních nároků se objevila, když Úřad pro regulaci a rozvoj pojišťovnictví (IRDA, jak byl tehdy znám) v roce 2001 vydal nařízení umožňující provozování TPA.
Tyto TPA měly sloužit jako most mezi pojišťovnami, nemocnicemi a pojistníky — pomáhaly zákazníkům s dokumentací, vyřizovaly nároky podle pravidel pojistitele a vyřizovaly nemocniční účty přímo v „bezhotovostním“ systému, aby pojištěný nemusel platit předem a čekat na proplacení.
Rané potíže
Na začátku trvalo TPA, než se vyrovnali s procesy pojištění i zdravotní péče. Zákazníci si stěžovali na svévolné snížení nároků nebo jejich úplné zamítnutí. Pak přišel problém „float“: pojišťovny poskytly finanční prostředky TPA za schválené nároky, ale některé TPA zpozdily platby nemocnicím, aby získaly úrok z nevyužitých prostředků. To vedlo ke sporům a přísnější regulaci.
Mezitím si nemocnice uvědomily, že pojišťovací systém – navzdory jeho papírování – přináší platící zákazníky. Dokonce i státní nemocnice začaly preferovat pojištěné pacienty jako zdroj příjmu před bezplatnou službou.
Bezhotovostní krize
Vzhledem k tomu, že náklady na léčbu stoupaly, pojišťovny vytvořily uzavřené sítě nemocnic s vyjednanými sazbami balíčků, které měly omezit cenové nesrovnalosti. Toto uspořádání však často nechávalo pojistníka na holičkách – nemocnice účtovaly jednu sazbu, pojišťovny proplácely jinou a pacient ten rozdíl tiše nesl.
Nakonec začaly protestovat i nemocnice, které uváděly zpoždění v aktualizaci tarifních dohod a v přijímání plateb za škody od TPA. Mnozí začali vyžadovat od pacientů plnou zálohu, která má být uhrazena, když pojišťovna/TPA vyplácí pojistné plnění, čímž podvrací samotný koncept bezhotovostního ošetření!
V posledních měsících napětí eskalovalo, pojišťovny a nemocnice se navzájem uváděly na černou listinu a mezi nimi byli bezmocně chyceni pacienti. Pojištění hospitalizace je již desítky let na prvním místě seznamu stížností na obecné pojištění před pojišťovacími ombudsmany.
Co je potřeba opravit
Indické zdravotnictví funguje v liberalizovaném prostředí řízeném trhem – ale absence cenové disciplíny a uniformity poškozuje každého. Zásadní je míra standardizace nemocničních tarifů, i když zohlednění rozdílů v zařízení a umístění. Segmentace trhu je v pořádku; neregulované ceny nejsou.
Rozšiřování a modernizace sítě veřejných, komunitních a charitativních nemocnic může snížit zátěž jak soukromé zdravotní péče, tak peněženky zákazníka. Kvalita musí být srovnávána, sledována a odměňována. Akreditační systém NABH vytvořil základní úroveň kvality pro nemocnice. Podobný systém hodnocení pro TPA – což je důležité, zahrnující hodnocení zákazníků – by zavedl tolik potřebnou transparentnost a odpovědnost. Když se nad tím zamyslím, velmi užitečné by bylo také nezávislé hodnocení nemocnic od zákazníků podle řady faktorů od cen přes standardy až po kvalitu služeb.
V konečném důsledku, zatímco vztah mezi pojistitelem a TPA může být smluvní, skutečným testem je služba pojištěnému. Zákazníkem totiž není jen pojistník, ale i pacient.
(Spisovatel je obchodní novinář specializující se na pojištění a firemní historii)
Publikováno – 10. listopadu 2025 04:45 IST
