Trump’s DOJ obviňuje Medicare Advantage Insurants z placení „zpětných zpětných“ pro Primo zákazníky

Když lidé volají velké pojišťovací makléře, kteří hledají bezplatnou pomoc při výběru plánů Medicare Advantage, často jim nabízí ujištění, jako například tohle z EHealth„Vaši výhody poradci najdou plány, které odpovídají vašim potřebám – bez ohledu na dopravce.“

Asi třetina studentů hledá pomoc Při složitém rozhodnutí o tom, zda se přihlásit do původního Medicare nebo vybrat mezi alternativy soukromého sektoru, nazývané Medicare Advantage.

Nyní žaloba na trhák Federální ministerstvo spravedlnosti podáno 1. května tvrdí, že pojišťovny Aetna, výškové zdraví (dříve hymna) a Humana zaplatily „stovky milionů dolarů v provize“ velkým pojišťovacím makléřům – eHealth, Gohealth a SelectTote. Platby provedené od roku 2016 do nejméně 2021 byly pobídky k tomu, aby pacienty nasměrovaly do plánů pojišťovacích medikačních výhod, tvrdí žaloba a zároveň odrazovala o zápis potenciálně nákladnějších postižených příjemců.

Odborníci na politiku tvrdí, že žaloba přidá palivo Dlouhodobé obavy O tom, zda jsou Medicare zapsáni, jsou povzbuzováni k tomu, aby si vybrali pokrytí, které je pro ně nejlepší – nebo ten, který pro makléře vydělává nejvíce peněz.

Plány Medicare Advantage, které mohou zahrnovat výhody, na které se nevztahuje původní vládní programNapříklad členství v oblasti Vision Care nebo Fitness Club již pokrývají více než polovinu těch, kteří byli zapsáni do federálního programu zdravotního pojištění pro seniory a lidi se zdravotním postižením. Soukromé plány mají silnou podporu mezi republikánskými zákonodárci, ale některé výzkumy ukazují stojí daňové poplatníky více než tradiční Medicare na zapsání.

Plány také upozornily na to, aby vyžadovali pacienty Získejte předchozí oprávněníProces, který zahrnuje získání schválení pro vyšší náklady, jako jsou volitelné operace, pobyty v pečovatelském domě nebo chemoterapie, což v původním Medicare zřídka vyžaduje něco zřídka. Plány Medicare Advantage jsou pod mikroskopem pro agresivní marketingové a prodejní úsilí, jak je uvedeno V nedávné zprávě Od senátora Ron Wyden (D-Ore.). Během posledního roku administrativy Biden, Regulátoři zavedli pravidlo že v některých makléřských platbách, i když části tohoto pravidla jsou pozastaveny až do samostatného soudního řízení Podáno v Texasu odpůrci regulace.

Případ může doj podat u Okresního soudu USA pro okres Massachusetts tvrdí, že pojišťovny označily platby za „marketing“ nebo „sponzorské“ poplatky za to, aby se obešly pravidla, která stanoví omezení na makléřské provize. Tyto platby od pojišťoven podle soudního řízení přidaly pobídky – často více než 200 USD na zákona – za makléři, aby nasměrovali příjemce Medicare vůči jejich pokrytí „bez ohledu na kvalitu nebo vhodnost plánů pojišťoven“. Případ se připojí k DOJ v dříve podaném soudním řízení o oznamovači podaném tehdejším zaměstnanci EHealth.

„Abychom ovlivnili trh, obžalovaní pojišťovny pochopili, že kromě povolených (ale omezených) provizí musí provádět větší a nezákonné platby,“ tvrdí žaloba.

V jednom citovaném příkladu žaloba říká, že pojistitel Anthem zaplatil makléře GoHealth „více než 230 milionů USD v provize“ od roku 2017 do nejméně 2021 výměnou za zprostředkování, které zasáhne stanovené prodejní cíle v platbách, které se často označují jako „fondy marketingového rozvoje“.

Pojistitelé a makléři pojmenovaní v případě tlačili zpět. Aetna, Humana, Elegence, EHealth a SelectQuote, které poslaly e -mailovou prohlášení KFF Health News, které zpochybňují obvinění a říkají, že s nimi budou bojovat u soudu. Například mluvčí EHealth bude například Shanley, že makléř „silně věří, že tvrzení jsou bez záruby a zůstávají odhodlána se důrazně bránit.“ Gohealth Zveřejněno online odpověď popírající obvinění.

Soudní žaloba DOJ bude pravděpodobně přidat k debatě o úloze soukromého sektoru v Medicare s živými detaily, které jsou často čerpány z interních e -mailů mezi klíčovými pojišťovacími a makléřskými zaměstnanci. Případ tvrdí, že makléři věděli, že například Aetna viděla platby jako „zkratku“ pro zvýšení prodeje, „namísto přilákání příjemců prostřednictvím zlepšení politiky nebo jiných legitimních cest,“ uvedl soud.

Jeden výkonný ředitel EHealth v okamžitou výměnu zpráv 2021 s kolegou, který je citován v soudním řízení, údajně uvedli, že jsou potřebné pobídky, protože plány samy o sobě nedosáhly: „Více peněz povede k dalšímu prodeji (BE), protože váš produkt je pes sh

t. “

Případ DOJ se zaměřuje na velké pojišťovací makléře, které se často spoléhají na národní marketingové úsilí o získání zákazníků, spíše než na pojišťovací kanceláře mámy a pop.

Podání, které podle zákona o federálních nepravdivých pohledávkách, nastiňuje některé problémy, které by spotřebitelé mohli čelit kvůli těmto platbám, včetně toho, že je zapsán nebo přepnut do plánů bez jejich výslovného povolení, a získání pokrytí, které nesplňovalo jejich potřeby, by mohly čelit některé problémy.

Například pacient s rakovinou byl podle soudního sporu přepnut z původního programu Medicare na plán spravovanou péče o soukromý sektor, podle soudního řízení, pouze aby byl zasažen s 17 000 USD v průběžných nákladech na léčbu, které by byly pokryty bez změny. Další osoba, která volala k bezplatné radě, později zjistila, že byla zapsána bez povolení do plánu s jiným pojistitelem, než si dříve vybrala.

Mezitím lidé se zdravotním postižením, kteří se chtějí přihlásit do plánů Medicare Advantage v soukromém sektoru, nechali své hovory ignorovat nebo přesměrovat systémy navržené tak, aby vyřadily osoby se zdravotním postižením, zejména pokud byly mladší 65 let, tvrdí žaloba. Je to proto, že pojistitelé věděli, že příjemci zdravotně postižení obvykle stojí více než ti bez zdravotních problémů, tvrdí případ. Plány Medicare nesmějí diskriminovat lidi se zdravotním postižením.

Soukromí pojišťovny však však mohou zprostředkovat provize makléřům – nebo ne.

Kongres a regulační orgány se však obávají potenciálního finančního vlivu pojišťoven na výběr plánů příjemců, stanoví maximální provize a omezené platby za jiné věci, jako jsou administrativní náklady, na vágnější standard: jejich reálná tržní hodnota. (Podle pravidla z éry Biden, které je pozastaveno, by správní poplatky byly omezeny na 100 USD za zápis.) Na provizích byla národní strop v roce 2021-poslední rok citovaný v soudním řízení-za počáteční rok, s vyšší částkou v některých státech, včetně Kalifornie a New Jersey, uvedl soud. Povolené sazby provize se zvýšily na a Maximum v nízkých 600 $ na osobu

Ve většině států letos. Tyto částky jsou vyšší než to, co makléři vydělávají, pokud se klient zaregistruje do původního Medicare a koupí doplňkový drogový plán, pro který je provize omezena na 109 USD za první rok.

Někteří odborníci na politiku říkají, že samotná struktura odměn-kromě jakéhokoli obvinění v soudním řízení-vytváří nerovnoměrné podmínky mezi plány soukromého sektoru a původním programem. „Není mým záměrem malovat všechny agenty a makléře stejným štětcem, ale existují významné finanční pobídky k tomu, aby lidi obecně nasměrovaly k výhodě Medicare,“ řeklOchrana proti lipům David

Společný ředitel práva a politiky v Centru pro advokacii Medicare. Zatímco makléři mohou být užitečný při třídění složitosti, jsou k dispozici další možnosti. Lipschutz navrhl, aby spotřebitelé hledali informace z jejich federálně financovanýchProgram pomoci zdravotního pojištění státu

Což může poradit příjemce o možnostech Medicare, nejsou spojeny s pojišťovnami a nedostávají provize.

Zatímco povzbudila, že Trumpova správa podala případ vyšetřování, které začalo v rámci správy Biden, odborníci na politiku tvrdí, že Kongres a pojišťovny musí dělat více.

„To, co vidíme v tomto soudním řízení, zdůrazňuje hrozné pobídky, které zoufale potřebují kongres k reformě,“ řekl Brian Connell, viceprezident Leukemia & Lymphoma Society, advokátní skupiny.

Právě teď je však Kongres zapleten do rozpočtových bitvy uprostřed hovorů Trumpovy správy, aby drasticky snížil federální výdaje. „Nezdá se, že je ve frontě vysoká,“ řeklZachary Baron

Ředitel Centra pro zdravotnickou politiku a zákon v O’Neill Institute Georgetown University. Někteří členové Kongresu mohou usilovat o další změny v Medicare Advantage, Baron řekl: „Skutečnou otázkou je, zda bude existovat bipartisanský zájem.“

Velké množství peněz, o nichž se žaloba týkala, by však mohla přinést legislativní dynamiku.