Zaškrtnuto přes předautorizaci: Walk-in pacient se vyhnul lymské borelióze, ale nebyl žádným překvapením

Leah Kovitch jednoho víkendu na konci dubna vytahovala na louce poblíž svého domova invazní rostliny, když se jí na noze přichytilo klíště.

Drobného broučka si všimla až v pondělí, kdy ji začal bolet lýtkový sval. To ráno si domluvila schůzku s telehealth lékařem – doporučeným jejím plánem zdravotního pojištění – který jí předepsal 10denní kúru doxycyklinu, aby zabránil lymské borelióze, a důrazně navrhl, aby byla osobně spatřena. Později toho dne šla na kliniku poblíž jejího domova v Brunswicku ve státě Maine.

A je dobře, že to udělala. Zaměstnanci kliniky našli při stejné návštěvě na jejím těle další klíště. A nejen to, jedno z klíšťat bylo pozitivně testováno na Lyme, bakteriální infekci, která, pokud se neléčí, může způsobit vážné stavy ovlivňující nervový systém, srdce a klouby. Lékaři předepsali silnější jednorázovou dávku léku na předpis.

„Mohl jsem vážně onemocnět,“ řekl Kovitch.

Ale Kovitchův pojistitel odmítl pokrytí návštěvy. Jeho důvod? Nezískala pro to doporučení ani předběžné schválení. „Váš plán bez něj nepokrývá tento typ péče, takže jsme tento poplatek zamítli,“ vysvětlil dokument od její pojišťovny.

Zdravotní pojišťovny dlouho tvrdily, že předchozí povolení – když zdravotní plány vyžadují schválení od pojišťovny předtím, než někdo dostane léčbu – snižuje plýtvání a podvody a také potenciální újmu pacientům. A zatímco odmítnutí pojištění je často spojeno s vysoce nákladnou péčí, jako je léčba rakoviny, Kovitchovo malé kousnutí klíštěte odhaluje, jak se mohou zásady předchozího povolení vztahovat na léčbu, která je považována za levnou a lékařsky nezbytnou.

Slibujeme opravit proces

Trumpova administrativa oznámil letos v létě že desítky soukromých zdravotních pojišťoven souhlasily s provedením zásadních změn v procesu předchozího schvalování. Závazek zahrnuje úplné osvobození určitých lékařských služeb od požadavků předchozího povolení. Pojišťovny také souhlasily s prodloužením doby odkladu pro pacienty, kteří změní zdravotní plán, takže se okamžitě nesetkají s novými pravidly předběžného schválení, která narušují probíhající léčbu.

Mehmet Oz, správce Centers for Medicare & Medicaid Services, během červnové tiskové konference uvedl, že některé změny budou zavedeny do ledna. Federální vláda však dosud nabídla několik podrobností o tom, které diagnostické kódy označené lékařským službám pro účely fakturace budou vyňaty z předchozího povolení – nebo jak budou soukromé společnosti hnány k odpovědnosti. Není jasné, zda by případy lymské boreliózy, jako je Kovitchův, byly vyňaty z předběžné autorizace.

Chris Bond, mluvčí AHIP, hlavní obchodní skupiny v odvětví zdravotního pojištění, uvedl, že se pojišťovny zavázaly provést některé změny do 1. ledna. části zástavy bude trvat déle. Pojišťovny se například dohodly, že budou odpovídat na 80 % předchozího schválení v „reálném čase“, ale až v roce 2027.

Andrew Nixon, mluvčí amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb, řekl KFF Health News, že cílem změn slíbených soukromými pojišťovnami je „snížit byrokracii, urychlit rozhodování o péči a podpořit transparentnost“, ale „dosáhnou plného účinku“ a „vyžádají si čas“.

Mezitím jsou někteří odborníci na zdravotní politiku skeptičtí, že soukromé pojišťovny slib dodrží. Není to poprvé, co se velké zdravotní pojišťovny zavázaly reformovat předchozí povolení.

Bobby Mukkamalaprezident Americké lékařské asociace, napsal v červenci že červnové sliby zdravotních pojišťoven o nápravě systému jsou „téměř totožné“ s těmi, které učinilo pojišťovnictví zveřejněny v roce 2018.

„Myslím, že je to podvod,“ řekl Neal Shah, autor knihy.Pojištěni na smrt: Jak se zdravotní pojišťovna Američanům vyšroubuje – a jak to vezmeme zpět.“

Pojišťovny podepsaly závazek prezidenta Donalda Trumpa zmírnit tlak veřejnosti, řekl Shah. Kolektivní pobouření namířené proti pojišťovacím společnostem bylo obzvláště intenzivní po zabití generálního ředitele UnitedHealthcare Briana Thompsona v prosinci. Oz konkrétně řekl, že příslib zdravotních pojišťoven byl učiněn v reakci na „násilí v ulicích“.

Shah, například, nevěří, že společnosti budou pokračovat smysluplným způsobem.

„Problém s odmítnutím se zhoršuje,“ řekl Shah, který je spoluzakladatelem Protisíla zdravíspolečnost, která pomáhá pacientům odvolat se proti zamítnutí pojištění pomocí umělé inteligence. „Neexistuje žádná odpovědnost.“

Cracking the Case

Kovitchův účet za její schůzku na klinice byl 238 dolarů a zaplatila ho z vlastní kapsy poté, co se dozvěděla, že její pojišťovna Anthem neplánuje uhradit ani cent. Nejprve se pokusila odvolat proti zamítnutí. Dokonce obdržela zpětné doporučení od svého lékaře primární péče, který potvrdil nutnost návštěvy kliniky.

Nefungovalo to. Hymna opět odmítla pokrytí návštěvy. Když Kovitch zavolala, aby se dozvěděla proč, řekla, že měla dojem, že představitel Anthem, se kterým mluvila, na to nemůže přijít.

„Bylo to jako nad jejich hlavami nebo co,“ řekl Kovitch. „To bylo vše, co říkali, znovu a znovu: že to postrádalo předchozí povolení.“

Jim Turner, mluvčí Anthem, později připsal Kovitchovo odmítnutí „chybě při účtování“ ze strany MaineHealth, zdravotnického systému, který provozuje ambulantní kliniku, kde hledala péči. Chyba MaineHealth „měla za následek, že žádost byla zpracována jako návštěva specialisty namísto návštěvy centra/neodkladné péče,“ řekl Turner KFF Health News.

Neposkytl dokumentaci, která by prokazovala, jak k chybě účtování došlo. Lékařské záznamy poskytnuté společností Kovitch ukazují, že MaineHealth kódovala její návštěvu jako „kousnutí klíštětem do levé dolní nohy, první setkání“ a není jasné, proč to Anthem interpretoval jako návštěvu specialisty.

Poté, co KFF Health News kontaktovala Anthem s otázkami ohledně Kovitchova účtu, Turner řekl, že společnost „měla v procesu identifikovat chybu účtování dříve než my, a omlouváme se za zmatek, který to způsobilo paní Kovitchové.“

Caroline Cornishová, mluvčí MaineHealth, uvedla, že to není jediný případ, kdy Anthem odmítl pokrytí pacientů, kteří hledají ambulantní nebo naléhavou péči v MaineHealth. Řekla, že pravidla zpracování Anthem jsou někdy nesprávně aplikována na návštěvy, což vede k „nevhodným odmítnutím“.

Řekla, že tyto návštěvy by neměly vyžadovat předchozí povolení a Kovitchův případ ilustruje, jak pojišťovny často používají administrativní zamítnutí jako první reakci.

„MaineHealth věří, že pojišťovny by se měly zaměřit na placení za péči, kterou jejich členové potřebují, spíše než vytvářet překážky, které zdržují pokrytí a riskují, že pacienty odradí od vyhledání péče,“ řekla. „Systém je příliš často nakloněn právě těm lidem, kterým má sloužit.“

Mezitím v říjnu Anthem zaslal Kovitchovi aktualizované vysvětlení výhod, které ukazuje, že kombinace plateb pojišťovny a slev pokryje veškeré náklady na schůzku. Řekla, že jí zavolal zástupce společnosti a omluvil se. Začátkem listopadu obdržela náhradu ve výši 238 $.

Nedávno však zjistila, že její každoroční oční návštěva nyní vyžaduje doporučení od jejího poskytovatele primární péče, podle nových pravidel stanovených Anthem.

„Trend pokračuje,“ řekla. „Teď jsem jejich způsoby důvtipnější.“