„Můj syn byl diagnostikován vrozený CMV, virus, který může způsobit ztrátu sluchu. V rámci této diagnózy bude muset mít rutinní sluchové testy každých několik měsíců, dokud mu nebude 10 let. oslovil vám, protože jsem chtěl vědět, proč testy sluchu mého syna nebyly pokryty naším pojištěním a proč jsme za to museli zaplatit. “
– Anna Deutscher, 29, z Minnesoty, psala o svém kojeneckém synovi Beckham
Pokoušet se zjistit, proč její tvrzení bylo zamítnuto, vzala Annu Deutscherovou hodně času a práce.
Screeningy slyšení Baby Beckham byly preventivní péčí, která má být zakryta zákonem. Každý test sluchu je stál asi 350 $ mimo kapsu. Mezi těmito účty a dalšími náklady na zdraví Beckhamu rodina maximalizovala dvě kreditní karty.
„Všechno okamžitě jde přímo na to, aby se pokusila splatit tento dluh,“ řekl Deutscher.
Občas se cítila ohromená lékařskými potřebami svého syna, kromě práce. Deutscher uvedla, že „nevěděla, co jiného dělat“, když její pojišťovna stále říkala ne jejím požadavkům, že za testy sluchu zaplatí.
Nikdo nechce trávit čas bojováním se svou zdravotní pojišťovnou. Mnoho lidí má pocit, že na to nemají znalosti ani výdrž. Ale pokud, stejně jako Deutscher, jste odepřeni za preventivní službu, může to stát za to.
Zde je několik tipů – prak a několik kamenů, takže můžete být David, když čelíte zdravotní péči Goliath.
1. Zkontrolujte své zásady
Přečtěte si své plánovací dokumenty, abyste potvrdili, zda je ošetření nebo služba pokryta. Věnujte pozornost jakýmkoli vyloučením nebo omezením. Dokumenty Deutscherovy plány říkají, že testy sluchu nejsou pokryty. Ale i když je vyhledána vyhledávaná výhoda, nemusí to být konec linie.
2. je preventivní služba?
Mnoho typů preventivní péče má být pokryto bez dodatečných nákladů podle zákona o dostupné péči. Pokud obdržíte doporučené preventivní screening a máte soukromé pojištění, a to i prostřednictvím zákona o cenově dostupné péči, nemělo by dojít k žádnému kopaci v době služby a neměli byste získat účet později. Malý počet pojistných plánů je „dědeček“, což znamená, že nemusíte mít stejná práva a ochranu jako ACA. Podívejte se na správce výhod pro lidské zdroje zaměstnavatele a jistě to zjistěte.
Tady je Seznam preventivních služeb zdravotní plány musí pokrýt a seznam specifické pro děti a mladé dospělé.
Lékař doporučil pravidelné promítání pro slyšení pro dítě Deutschers, které uvádí seznam zdravotnictví.gov, který by měl být považován za preventivní a pokrytý pojištěním. Ale Joann PeoplePojistný odborník a profesor výzkumu na Georgetown University uvedl, že skutečný život často neodpovídá tomu, co zákon vyžaduje.
„Opravdu jde o to, aby každý byl na svém nejlepším chování na poskytovateli a plánoval na straně skutečně interpretovat a následovat to, co by mělo být pokryto,“ řekl Volk.
3. oloupejte popření
Pokud vám bylo odepřeno pokrytí, musíte vědět proč. Zdravotní pojišťovny jsou povinny vysvětlit každé zamítnutí. Dopis zamítnutí nebo vysvětlení výhod by měl uvádět důvod, což může být vyloučení pokrytí, nesprávné kódování nebo rozhodnutí, že služba byla považována za lékařsky nezbytné. Sledujte a požádejte o konkrétní podrobnosti o použitém zamítnutí a použitých kritériích a požádejte o vysvětlení výhod. Poté tyto informace použijte na vybudovat odvoláníUrčitě řešit důvod odmítnutí.
4. Podejte odvolání
Existuje několik kroků, které byste měli vědět, ale nemusíte být právníkem, abyste je vymysleli. Obvykle existuje formulář odvolání k vyplnění. Navštivte web svého pojistitele, zkontrolujte své vysvětlení výhod nebo zavolejte na pojistitele a zeptejte se, jak začít. Proces obvykle zahrnuje psaní dopisu, proč nesouhlasíte s odmítnutím. Zahrňte jakékoli lékařské záznamy nebo výsledky testů, které podporují váš případ, a kopii federálních pokynů, které ukazují, že péče je pokrytá preventivní služba. Pokud je to možné, požádejte svého lékaře, aby napsal dopis vysvětlující, proč je služba preventivní a nezbytná.
Vaše pojišťovna má 30 až 60 dní na odpověď v závislosti na vašem státu a zdravotním plánu. Pokud je vaše odvolání zamítnuto, zkuste to znovu. Někteří lidé vyhrají na druhém kole.
Pokud je vaše odvolání zamítnuto podruhé, můžete požádat o Externí lékařská recenze. Tento proces je veden lékařem, který má učinit nezaujaté rozhodnutí. Například v Kalifornii se mnoho zdravotních plánů spadá do jurisdikce ministerstva řízené zdravotní péče.
„V roce 2023 skončilo 72% členů zdravotnického plánu, které k nám přišly a podaly nezávislou lékařskou přezkum, a získali službu, kterou požadovali,“ řekla Mary Watanabe, která vede oddělení.
Mějte na paměti termíny. Kolik času musíte podat podáváním výhod. Váš pojistitel je ze zákona povinni přijmout rozhodnutí externího recenzenta.
Další pomoc s zahájením odvolání nebo žádosti o externí přezkum najdete HealthCare.gov nebo vaše Oddělení státního pojištění.
5. Požádejte lidské zdroje o pomoc
Pokud získáte pokrytí svou prací a zasáhnete zátarasy, zvažte e -mail s oddělením lidských zdrojů. HR lidé mají kontakty s pojišťovnami, které nemáte, a mohou vám ušetřit několik hovorů na 800 číslo na zadní straně pojišťovací karty. Legálně nemá HR povinnost pomoci a pokrytí zdravotnických služeb nemusí být ve finančním zájmu vašeho zaměstnavatele. Odeslání HR dokumentů, které jste připravili na odvolání, je však může přimět, aby pojišťovnu přiměly k dalšímu pohledu.
„Celým místem zaměstnavatelů, kteří nabízejí výhody, je přilákat a udržet si solidní pracovní sílu, že?“ Řekl Volk.
Vytvoření případu pro HR může být rampou k tomu, aby se ošetření nebo služba zakryla, až vaše společnost při příštím revizi nabídky zdravotního plánu, řekl Rhonda Buckholtzkonzultant, který radí podnikům o lékařské fakturaci.
Řekla, že spotřebitelé mohou provést rychlé online vyhledávání, aby zjistili, zda jiné velké pojišťovací společnosti ve své oblasti pokrývají zdravotní péči, kterou potřebují. Tyto informace vám mohou poskytnout páku, řekl Buckholtz.
Jít do HR pomohl Deutscherovi. Nakonec její zaměstnavatel uvedl, že by pokrylo náklady na testy sluchu pro Baby Beckham za aktuální rok plánu. Zaměstnavatel společnosti Deutscher má samofinancovaný plán, který dává společnostem možnost přizpůsobit výhody. Nakonec se rozhodl přidat sluchové testy jako standardní výhodu pro všechny zaměstnance.
„Bylo to, jako by mi tento neustálý cloud visel nad hlavou, takže aby se to najednou zvednulo, necítil se to opravdu. Také jsem nikdy předtím nešel na něco takového. Ani jsem nevěděl, že to byla možnost,“ řekl Deutscher.
Linka pomoci v oblasti zdravotní péče vám pomůže navigovat ve zdravotnickém systému překážky mezi vámi a dobrou péčí. Zašlete nám svou složitou otázku a my můžeme klepnout na politiku, abychom ji házeli. Sdílejte svůj příběh. Projekt Crowdsourced je společnou produkcí NPR a KFF Health News.
Zprávy KFF Health News je národní redakce, která vyvolává důkladnou žurnalistiku o zdravotních otázkách a je jedním z hlavních provozních programů v KFF-nezávislým zdrojem výzkumu zdravotní politiky, dotazování a žurnalistiky. Dozvědět se více o Kff.
Použijte náš obsah
Tento příběh lze znovu publikovat zdarma (podrobnosti).
