V celé Indii jsou zdravotničtí pracovníci nuceni přijímat obtížná rozhodnutí, aby každý den odkazovali pacienty na zdravotnická zařízení. Ať už je to žena v práci s vysokým krevním tlakem, pacient v septickém šoku z hadího nebo dítěte s potížemi s dýcháním, rozhodnutí o odkázání pacienta z primární nebo sekundární péče do nemocnice vyšší úrovně je kritické.
Ve většině částí země se však toto rozhodnutí neřídí jasnými protokoly nebo institucionálními podporou-kde instituce mají jasné vazby s vyššími centry pro formální doporučení.
Indický systém doporučení je potlačen kolektivistickou kulturou, která podporuje rozhodování, kde váží více lidí. Ačkoli se to primárně provádí jako forma Zmírnění rizika Aby se zajistilo, že jsou účtovány všechny perspektivy, může zcela vykolejit lékařské plánování.
Dezorganizovaný systém doporučení
Indický zdravotní systém je organizován ve formě pyramidy. Lidé přistupují k preventivnímu a základní péči ve zdravotnických střediscích primární úrovně a poté jsou odkazovali na okresní nemocnice pro složitější péči nebo terciární centra pro specializované zásahy. Tato pyramida se však rozpadá pod tlak, když centra primární i sekundární péče postrádají zdroje na řízení pacientů a jsou nuceny je odkazovat na terciární centra.
Lindsay Barnes, porodní asistentka, která pomáhá provozovat středisko porodu v Jharkhandu ve východní Indii, popisuje setkání, které měla s těhotným pacientem trpícím hypertenzí a záchvaty. Žena přišla na svou kliniku Rickshaw poté, co lékaři ve větší okresní nemocnici v Bokaro, Jharkhandovi, jí dali neznámou injekci a odkázali ji bez doktorovy poznámky nebo případového souboru.
„Bez doktorovy poznámky (pacienta) přišla do našeho venkovského centra, které není vybaveno k řešení takových mimořádných událostí. Ani jsme nevěděli, jakou drogu byla dána nebo jakou dávku, takže jsme se ji ani nemohli pokusit stabilizovat. Musela být znovu odkázána, což bylo pro ni a její rodinu nepohodlné.“
Podle paní Barnesové jsou dezorganizovaná doporučení normou v její části Indie.
„Téměř všechny podmínky dostávají první pomoc na úrovni primární péče. Pokud je vyžadována specializovaná péče, musí být do sekundárního nebo terciárního střediska provedeno dobré doporučení,“ říká Sharad Iyengar, pediatr a tajemník akčního výzkumu a školení pro zdraví (ARTH (ARTH (ARTH)Nezisková organizace v Rádžasthánu, která provozuje zdravotní středisko vedené zdravotní sestrou. „V současné době však neexistují žádné formální vztahy mezi centry působícími na různých úrovních v dané oblasti.“
Břemeno rozhodování
Podle Dr. Iyengar je rozhodnutí o postoupení pacienta komplikovaným procesem. Poskytovatelé primární péče chodí po laně: Pokud odkazují na pacienta příliš brzy, mohli by ztrácet čas a peníze pacienta; Pokud budou odkazovat příliš pozdě, mohlo by to stát život.
„Existuje zóna nemoci, kde je doporučení ideální – pacient není tak nemocný, že při tranzitu zemře, ale není dost dobrý na to, aby byl zacházen v primární nebo sekundární péči. Poskytovatel musí pacienta v této zóně okamžitě odkazovat, než aby čekal, dokud se nehodí. „Rozhodnutí jsou však často subjektivní a poskytovatel si nikdy nemůže být jistý.“
Kromě toho existují finanční pobídky a provize, které mohou ohrozit úsudek poskytovatele.
Paní Barnesová vypráví situaci, kdy chtěla postoupit pacienta, jehož hladiny hemoglobinu klesaly poté, co měla císařský řez. Paní Barnesová měla podezření, že pacient měl vnitřní krvácení, a odkazovala ji na centrum s krevní bankou. Příbuzní pacienta si však najali řidiče sanitky, který dostával provize z několika dalších soukromých nemocnic, aby k nim přivedl pacienty. Vzal ji do jedné z těch nemocnic, která neměla krevní banku. Pacient musel nakonec jít do jiné nemocnice, ale paní Barnesová nemá žádné další informace o tom, co se jí stalo.
Paní Barnesová odhaluje, že se jedná o běžný výskyt, s členy rodiny a dalšími partnery, jako jsou vzdálení příbuzní nebo řidiči, kteří také ovlivňují, kde pacient skončí. „Tolik stran je zapojeno do rozhodovacího procesu, že v mnoha případech může být žena převezena do úplně jiného centra, než co bylo v plánu narození,“ říká.
Nedostatek odpovědnosti
„Systém doporučení není tak zlomený, jak v naší oblasti zcela neexistuje (Jharkhand),“ říká paní Barnes.
Podle ní postrádá síť doporučení strukturu, odpovědnost a základní plánování zaměřené na člověka: návrh systému, který upřednostňuje potřeby, schopnosti a omezení lidí, kteří je budou používat.
Jakýkoli systém doporučení by měl zajistit, aby pacient měl maximální šanci na dosažení centra doporučení naživu. Podle paní Barnesové by mělo být ideální doporučení zahrnovat poznámku lékaře vysvětlující stav pacienta a důvod doporučení. Referenční lékař by měl také potvrdit, že terciární centrum má schopnost přijmout pacienta a že bude doprovázet pacienta zdravotní pracovník v sanitce s vybavením, který může zasáhnout, pokud pacienta nějakou pomoc.
V Indii je však mnoho pacientů často odesíláno s ničím jiným než vágním pokynem a malým.
Říká se, že tyto problémy, paní Barnesová, pramení z nedostatku odpovědnosti, organizace a regulace v indickém zdravotnickém systému. V péči o matku, kde jsou sázky zvláště vysoké u žen a zdravotních středisek, nemocnice nechtějí riskovat. Úmrtí matek jsou označovatelná a podléhají vládním auditům. „Nikdo nechce smrt na svém záznamu,“ říká paní Barnesová. Místo stabilizace pacienta nebo koordinaci doporučení mnoho odborníků propouští pacienta nebo ji povzbuzuje, aby odešla, aby nebyla odpovědná za její smrt.
Podle paní Barnesové také chybí transparentnost dat. „Pokud pacient zemře po doporučení, je obtížné zjistit, zda tato smrt pocházela z nemoci nebo lékařského zanedbávání,“ říká.
Břemeno péče
Podle Shirish Rao, pohotovostního lékařského důstojníka ve vládní sekundární nemocnici v Bombaji, nad doporučeními do středisek terciární péče zatěžují systém nad jeho kapacitou, což znemožňuje ideální doporučení. Příčina je jasná – v centrech primární a sekundární úrovně je nedostatek infrastruktury a vyškoleného personálu.
Dr. Rao pracuje ve střední nemocnici, ale postrádá 24hodinovou lékárnu, diagnostické a radiologické služby a nouzové operační divadlo. „V noci zde nemá smysl registrace pacienta, protože nevíme, že není k dispozici nic, zejména pokud je potřeba chirurgický zákrok. Tento pacient bude poté zaslán do jednoho z terciárních středisek, která se zcela přetíží, tak často tento pacient nemůže vůbec vstoupit do nasyceného systému,“ říká.
Podle něj je často na pohotovostním oddělení zveřejněno pouze jeden lékař; a formální doporučení by vyžadovalo, aby doprovázeli doporučeného pacienta do střediska terciární péče. Pokud pacienta doprovází, pohotovostní oddělení zůstává bezpilotní. Aby tomu bylo zabráněno, mnoho center začalo zastrašit pacienty k odchodu. Toto je hovorově známé jako „negativní poradenství proti přijetí“. Lékaři říkají pacientům, že zařízení, která vyžadují, nejsou k dispozici a že by mohli buď zůstat a čekat na vlastní riziko, nebo odejít do jiného centra. „Častěji než ne, pacient se rozhodne odejít do jiného centra,“ říká.
Problém s touto metodou však spočívá v tom, že nikdo není zajistit bezpečnost pacienta při cestování do dalšího zdravotnického zařízení. Neexistuje rovněž žádná záruka, že s nimi bude zacházeno ani v jiném zařízení.
Protože mnoho terciárních nemocnic postrádá zdroje na převzetí dalších pacientů, které mnoho pacientů příbuzných i poskytovatelů zdraví z terciárních center začalo odolávat doporučením.
Gynekologka se sídlem v Tiruvalluru uvedla, že musí vyvinout tlak na porodní ženu, jejíž práce nepostupovala správně, protože příbuzní trvali na tom, aby pacient nechtěl být předán. „Stále říkali, že tady dělají, co můžete, nebudeme ji vyjmout z nemocnice. Bylo to téměř jako by věděli, že jsou úplně sami, kdyby vystoupili, aniž by se během tranzitu něco pokazilo, nebo pokud ve větších nemocnicích nebyly k dispozici žádné postele nebo zařízení.“
K lepším doporučením
Paní Barnesová a Dr. Rao věří, že řešení spočívá v systémové reformě.
„V okresních nemocnicích musí existovat lepší infrastruktura, což jsou nejčastěji terciární centra péče o doporučení,“ říká paní Barnes. „Krevní banky, diagnostika a konzistentní komunikace s menšími klinikami budou primární poskytovatelé jistější o posílání pacientů tam.“
Dr. Rao dodává: „V systému musí existovat odpovědnost. Více než pokus o vštěpování pocitu morální odpovědnosti u zdravotnických pracovníků za účelem zajištění optimálních doporučení musí systém přepracovat svou infrastrukturu, aby umožnil takovému doporučení pohodlně,“ říká.
Zásadní jsou také smyčky zpětné vazby. Když střediska doporučení vysvětlují, proč bylo doporučení zbytečné nebo špatně spravováno, pomáhá pracovníkům primární úrovně učit se a zlepšovat se. V současné době neexistují žádné takové mechanismy. Infrastruktura v menších centrech by mohla být také zlepšena, aby se snížila zatížení terciárních středisek.
Investování do infrastruktury
Skupina vědců nedávno analyzovala příčiny zvýšené míry doporučení v nemocnici s předmětem v Tamil Nadu. Analýza odhalila několik nedostatečných zdrojů, jako je nedostatek diagnostických služeb a nedostatečné personální obsazení. Jakmile byly adresovány, doporučení do vyšších center klesla Více než 48%.
K podpoře infrastruktury nezbytné pro takové doporučení musí státní vlády vyvíjet databáze, které ukazují umístění veřejných a soukromých nemocnic, klinik a středisek spolu se službami, které nabízejí. Poskytovatelé by měli mít přístup k informacím v reálném čase, aby mohli provádět informovaná doporučení.
V Udaipuru v Rajasthanu pracoval neziskový ARTH na vývoji efektivního modelu doporučení. Podle jejich údajů o interním auditu je odkazováno pouze 9% pacientů, kteří navštěvují jejich porodní centra, protože většina komplikací je na primární úrovni řízena vyškolená sestra-midwives. ARTH’s System trénuje zaměstnance, aby rozpoznali znaky nebezpečí a jasně je dokumentovali v doporučovací kartě, která uvádí vitální známky a klinické pozorování pro každého pacienta. „Důvěryhodnost naší instituce závisí na informacích, které posíláme s doporučením. Čisté, vyhlášené klinické kritéria pomáhají zaneprázdněnému, přepracovanému týmu v nemocnici v oblasti doporučení respektovat-a jednat rychleji,“ říká Dr. Iyengar.
Aby pomohl zajistit plynulý převod, volá pracovník pomoci předem přijímající nemocnici a navigátor doprovází rodinu pacienta, vede je v přijímací nemocnici a pomáhá lokalizovat stánky s potravinami, toalety, laboratoře a dokonce zajistit psychosociální podporu. V letech 2014 až 2018, s financováním z Nadace MacArthur Foundation (nadace se sídlem v USA), tento model vyřešil více než 14 200 doporučení, snižoval úmrtí matek a novorozenců, odletěl terciární centra a získal důvěru rodin.
Když však financování vyschlo v roce 2018, stát mu tiše dovolil skončit.
Podle Dr. Iyengar je to však stále příběh o úspěchu: ukazuje, co je možné, když je společné úsilí vynaloženo na zajištění zásahu hladce. „To je to, co je doporučení. Je to víc než jen převést osobu z jednoho centra do druhého. Je to samo o sobě lékařský zásah a po provedení správně může být záchranu života.“
(Dr. Christianez Ratna Kiruba je lékařem interního lékařství s vášní pro obhajobu práv pacientů. ChristianEzdennis@gmail.com)
