Floridský rezident Keith Jones říká, že jeho pojistný plán Affordable Care Act byl tento rok několikrát změněn bez jeho svolení. Nyní se 52letý muž potýká se svými zdravotními problémy a zároveň čelí vysokým účtům za pojistné, o kterých říká, že by neměl dlužit.
Potřetí požádal o pomoc pojišťovacího agenta, který Jonesovi zatelefonoval do call centra federálního zdravotnictví.gov, aby vše vyřešil. Během tohoto hovoru „doslova někdo otevřel novou politiku bez mého souhlasu,“ řekl Jones.
I přes nová pravidla v platnost v polovině roku 2024 zaměřené na zmaření takových neautorizovaných změn ACA, se to stále děje, řekl agent Jason Fine z Floridy, který se snaží Jonesovi a desítkám dalších klientů pomoci takové přepínače rozluštit.
Government Accountability Office, nezávislý vládní dohlížecí pes, dne 3. prosince vydal a ostře kritická, i když předběžná zpráva říká, že roky podobných varování GAO federálním úředníkům nepřinesly výsledky potřebné k lepší ochraně proti podvodům při registraci ACA. Alarmy byly vyvolány během Obamovy a Bidenovy administrativy, stejně jako za první Trumpovy administrativy.
Byly tam více než 275 000 stížností do Centers for Medicare & Medicaid Services o neautorizovaných registracích ACA a změně plánu v roce 2024, podle agentury, která také spravuje pokrytí Obamacare.
„Absolutní konečný výsledek je, že se z hlediska rizika nic nezměnilo,“ řekl Seto J. Bagdoyan, spoluautor zprávy GAO, v rozhovoru pro KFF Health News. Bagdoyan je ředitelem auditorských služeb pro tým agentury Forenzní audity a investigativní služby.
Zpráva přistála v Kongresu je nadále zapletený v otázce, zda prodloužit štědřejší daňové dotace, které spotřebitelům v posledních letech poskytly extra pomoc při placení jejich pojistného za Obamacare. Někteří kritici ACA řekli podvody při registraci dotací.
S odvoláním na obavy z podvodů, GOP zákonodárci zahrnuli opatření do svého zákona One Big Beautiful Bill Act, která ztíží registraci do plánů ACA v budoucích letech, jako např. dodatečné ověření způsobilosti. Zákonodárci to ale nepřijali zákon zavedený demokraty uvalit trestní sankce na makléře, kteří vědomě uvádějí nepravdivé informace o zápisech do ACA.
„Žádný z republikánů, kteří z této zprávy dělají politické seno, tuto legislativu nepodporoval ani nenabízel žádná podobná opatření,“ uvedl senátor Ron Wyden (D-Ore.) v prohlášení pro KFF Health News. Wyden je jedním ze sponzorů legislativy.
Vyšetřování GAO, během kterého se vyšetřovatelé pokoušeli předložit zápisy s použitím nepravdivých informací, si před více než rokem vyžádali republikáni ze tří sněmovních výborů: Energetika a obchod, Soudnictví a Způsoby a prostředky.
Zákonodárci požádali o zjištění, která by mohla být nyní zveřejněna, i když závěrečná zpráva a veškerá doporučení, která bude obsahovat, budou dokončeny až na jaře nebo v létě 2026. Slyšení ke zvážení zjištění stanovili členové sněmovny na 10. prosince.
Zpráva uvádí, že federální úředníci odhadují, že v roce 2024 bylo vyplaceno 124 miliard dolarů daňových dotací za téměř 20 milionů zápisů do ACA.
Zdůraznil některá ohromující zjištění. Bylo například zjištěno, že jedno číslo sociálního zabezpečení bylo v roce 2023 použito pro 125 pojistných smluv.
Počet politik označených jako potenciálně kompromitované nepoctivými obchodními zástupci byl však mnohem menší než odhady některých největších kritiků programu. GAO identifikoval asi 160 000 případů v roce 2024, nebo 1,5 % žádostí ACA. Někteří konzervativní analytici obecně odhadovali, že neoprávněné zápisy se v tomto roce počítaly na miliony, což je zjištění, které vyvolalo odmítnutí skupin zastupujících pojistitelé, makléřia nemocnice.
Zpráva GAO nekvantifikuje, kolik podvodů je, Bagdoyan řekl: „Na co se zaměřuje, jsou indikátory potenciálního podvodu.“
CMS Anti-Fraud úsilí selhává
Do října 2024, po stížnostech spotřebitelů, CMS pozastaveno asi 850 pojišťovacích makléřů na otázky, zda nebyli zapojeni do neoprávněné registrace. Všechny byly nakonec obnoveny, řekl CMS v květnu GAO. Také loni v říjnu GAO předložila první čtyři ze svých falešných žádostí, které hledaly pokrytí pro poslední měsíce roku.
O několik měsíců dříve, v červenci 2024, CMS začal vyžadovat třístranné hovory se zákazníky, tržištěm a jejich agenty pro určité typy změn, jako jsou změny plánu. Neoprávněné přepínání plánů přináší nepoctivým agentům provizi z prodeje a může to také vést k problémům pro spotřebitele, jako je ztráta přístupu ke svým lékařům nebo čelí daňovým účtům pokud byly neoprávněně zapsány dotacemi, as Informovalo o tom KFF Health News v roce 2024.
GAO však uvedlo, že mnoho agentů jim řeklo, že tato pravidla mají spoustu mezer, jako například federální tržiště podniká pouze „omezené kroky k ověření identity spotřebitele při třístranném hovoru“, například požaduje pouze veřejně dostupné informace, jako je jméno a datum narození.
Také noví žadatelé o ACA byli vyňati z pravidla třístranného volání, které ponechává otevřenou možnost, aby agenti řekli, že jde o nového spotřebitele, i když tomu tak není.
„Třístranný hovor je něco, co CMS propaguje,“ řekl Bagdoyan. „Je to lepší než nic, ale jak zdůrazňujeme ve zprávě, mohlo by to být snadné překonat bezohledným makléřem, který začne proces od nuly. Nebo by se mohli vydávat.“
Fine, agent na Floridě, řekl, že sám podal desítky stížností federálním a státním úředníkům, přičemž často ukazuje, že záznamy klientů jsou přístupné nebo měněny více agenty, někdy ve stejný den, dokonce i poté, co vstoupila v platnost pravidla CMS o změně plánu.
V jedné takové stížnosti na podvod Fine uvedla tři aplikace z tržiště spojené se jménem jednoho klienta, u kterých jiní agenti změnili jeho pokrytí a uvedli nepravdivé informace o příjmech. Klient si nepamatoval, že by mluvil s žádným z těch dalších agentů, napsal Fine.
Zástupce tržiště, který pomáhal Fine obnovit pokrytí tohoto klienta, řekl Fine, že často slyší agenty předstírat, že jsou spotřebitelé, někdy dokonce předstírat hlas osoby opačného pohlaví.
Nepoctiví agenti to mohou předstírat, protože otázky kladené zástupci tržiště za účelem ověření identity „jsou z aplikace: jméno osoby, datum narození a adresa,“ řekl Fine. „To je doklad totožnosti. Je to vtip.“
Mluvčí CMS Catherine Howdenová na otázku o účinnosti pravidla třístranných hovorů ao zprávách o předstírání identity uvedla v prohlášení, že „vykořenění plýtvání, podvodů a zneužívání je jednou z hlavních priorit Dr. Oze,“ s odkazem na administrátora CMS Mehmeta Oze. Agentura „bere obvinění z podvodného nebo zneužívajícího chování vážně a jedná rychle, když je identifikováno nebo hlášeno chování,“ dodala.
Ronnell Nolan, prezident a generální ředitel lobbistické skupiny pojišťovacích makléřů Health Agents for America, řekl: „Třísměrné volání je krach. Musí to pryč.“
Místo toho dlouho požadovala dvoufaktorovou autentizaci, podobnou systémům používaným v bankovnictví a dalších odvětvích, aby se zajistilo, že osoba, která změnu provádí, je skutečně pojistník nebo jeho zástupce.
To se nestalo na federálním trhu, kde se koncentrují problémy s neoprávněným přepínáním.
V 20 států, spolu s District of Columbiakteré provozují vlastní tržiště ACA, takové problémy nejsou běžné. Státy tvrdí, že je to proto, že vyžadují více typů autentizace – a také obecně používají k registraci své vlastní webové stránky.
Bagdoyan řekl, že zpráva GAO nezvažuje, co by státy mohly dělat jinak.
„To bylo mimo náš rozsah,“ řekl.
Ďábelské detaily
26stránkový dokument nastiňuje vyšetřování GAO, ve kterém vyšetřovatelé podali 20 falešných přihlášek, některé prostřednictvím pojišťovacích makléřů, pokrývající roky 2024 a 2025. Většina byla schválena i s padělanými doklady.
Jeden pokus o přihlášku byl vyšetřovateli zrušen, když makléř přestal odpovídat – makléři nevěděli, že jsou součástí vyšetřování – a další byl zamítnut federálním trhem po pěti měsících pokrytí, když nebyly předloženy požadované dokumenty. Ale 18 z plánů zůstává v platnosti a pojišťovnám se zasílají dotace na pokrytí falešných lidí, říká Bagdoyan.
Vyšetřování také zahrnovalo analýzu registračních dat z let 2023 a 2024, která hledala věci, jako je vícenásobné použití stejných čísel sociálního zabezpečení, čísla mrtvých lidí a případy, kdy tři nebo více agentů předložilo akce registrace pro stejnou osobu a datum zahájení, což by mohlo naznačovat podvod.
Podobné vyšetřování pomocí podání fiktivních zápisů provedl GAO v dřívějších tajných pracích která začala v roce 2014na začátku ACA.
V nové zprávě se uvádí, že zatímco CMS v roce 2018 vyhodnotila rizika podvodů, od té doby své hodnocení neaktualizovala, i když počet zápisů do ACA výrazně vzrostl.
„Máme dokumentární důkazy, že ať už to udělali cokoliv, evidentně to nefungovalo,“ řekl Bagdoyan, „protože jsme se setkali se stejnými problémy jako před 12 lety, které se týkaly ověřování identity.“
