Scorpion Peppers mu způsobily ochromující bolest. O dva roky později ho ER Bill znovu bodl.

Maxwell Kruzic řekl, že měl 5. října 2023 tak „ochromující“ bolesti žaludku, že musel dvakrát sjet ze silnice, když jel sám na pohotovost v Mercy Regional Medical Center v Durangu v Coloradu. „Byla to nejhorší bolest mého života,“ řekl.

Kruzic byl okamžitě viděn, protože zaměstnanci nemocnice si byli docela jisti, že má apendicitidu. Zavedli infuzi, zavolali chirurga a poslali ho na vyšetření k potvrzení diagnózy.

Ale sken ukázal naprosto normální slepé střevo a žádné problémy v břiše. Lékaři si lámali hlavu nad dalšími možnými diagnózami. Může to být ledvinový kámen? Žlučové kameny? Tady byl 37letý muž v agónii, ale nic se ve skutečnosti nehodilo.

Pak se někdo zeptal, co Kruzic jedl předchozí noc. Řekl, že konzumoval tacos s nějakou pálivou omáčkou, kterou si připravil z druhu štířího pepře, vypěstovaného ze semen, která si objednal z výzkumného ústavu chilských pepřů.

Papriky měří přes 2 miliony jednotek Scovilleho tepla na stupnici pikantnosti, poznamenal, ve srovnání s jalapeñem až 8 000 nebo habanero s 100 000 až 350 000.

Papriky patří mezi „nejpálivější na světě, neuvěřitelně pálivé,“ řekl Kruzic. „Vynikající.“ Miluje kořeněná jídla a nikdy s tím neměl problém, ale očividně to bylo pro jeho trávicí systém příliš velké spalování.

Kruzic strávil velkou část noci na nosítkách na pohotovosti. Asi po čtyřech hodinách bolest ustoupila a byl poslán domů s léky na nevolnost a zvracení.

Pak přišel účet – asi o dva roky později.

Lékařský postup

Kruzic podstoupil krevní testy a CT vyšetření břicha během návštěvy na pohotovosti kvůli akutní bolesti břicha.

Konzumace velmi kořeněných jídel může způsobit bolestivý zánět a podráždění trávicího systému. Nepohodlí se obvykle vyřeší samo.

Konečný účet

8 127,41 $, včetně 5 820 $ za CT vyšetření. Kruzic zaplatil 97,02 $ během své návštěvy v nemocnici, která byla v rámci jeho pojištění v síti. Po platbách pojištění a slevách dlužil 2 460,46 dolaru – zbytek z 1 585,26 dolaru, který dlužil na spoluúčasti svého plánu, a 972,22 dolaru, které dlužil na spolupojištění.

Problém: Duchové účty z minulých návštěv

Letos v září obdržel Kruzic účet za návštěvu pohotovosti vyvolanou pepřem v roce 2023.

Bohužel pro pacienty neexistují jednotná pravidla pro včasné vyúčtování.

Kruzic v očekávání vyúčtování opakovaně kontroloval internetový portál nemocnice i portál své pojišťovny UnitedHealthcare. Poznamenal, že pojistitel řekl, že nárok byl zpracován krátce po jeho ošetření. Asi osm měsíců neustále kontroloval fakturační sekci nemocničního portálu, kde bylo uvedeno, že dluží „0 $“. Zavolal UnitedHealthcare a Kruzic řekl, že ho zástupce ujistil, že pokud nemocnice řekla, že nic nedluží, je to tak.

Co způsobilo téměř dvouleté zpoždění, není jasné. Zdá se, že alespoň část problému spočívala v vleklých neshodách mezi pojišťovnou a nemocnicí ohledně toho, kolik měla jeho návštěva stát.

Lindsay Radford Fosterová, mluvčí nemocničního systému CommonSpirit Health, uvedla v prohlášení pro KFF Health News: „United Healthcare, pojišťovna odpovědná za zdravotní pohledávku, nedoplatila na účet na základě poskytnuté péče. V důsledku toho CommonSpirit kontaktoval oddělení pro vztahy s plátci UnitedHealthcare, aby nedoplatky napravil.“

Na otázku, proč to trvalo dva roky, uvedla reorganizaci v UnitedHealthcare a změnu zástupce pojistitele přiděleného k případu.

UnitedHealthcare však tento názor zpochybnila. „Bylo to zaplaceno přesně,“ řekla Caroline Landreeová, mluvčí pojistitele.

Ale tato vysvětlení neuspokojují Kruziče, geologického konzultanta: „Dostat účet dva roky po službě by v žádném jiném odvětví nefungovalo. Nikdy bychom nemohli kontaktovat klienta dva roky poté, co jsme dokončili projekt, a říct mu: ‚Mimochodem, tento poplatek jsme propásli.“

„Jak by to mohlo být považováno za něco jiného než překvapivé účtování?“ dodal.

Federální zákon No Surprises Act nechrání před všemi typy lékařských účtů, které pacienty překvapují. Primárně chrání pacienty před poplatky za mimosíť, když navštíví nemocnici v síti nebo v případě nouze.

Ale v lékařské fakturaci, co je legální a co je rozumné, jsou dvě velmi odlišné otázky.

„Návrh zákona rozhodně zní pobuřující,“ řekl Maxwell Mehlmen, spoluředitel Law-Medicine Center na Case Western Reserve University School of Law. „Otázka je, jestli je to legální.“

To je podle něj „věc státního práva a podmínek pojistné smlouvy a dohody mezi nemocnicí a pojistitelem“.

V Coloradu existují rozsáhlé předpisy o tom, jak dlouho musí poskytovatelé zdravotní péče podat žádost a účtovat pacientovi. Například musí být podány nároky na pacienty Medicaid do 120 dnů od data servisu. Pro pacienty se soukromým pojištěním mohou být podmínky uvedeny ve smlouvách jejich pojistitelů s jednotlivými poskytovateli.

Pokud nemocnice podal řádnou reklamaci a poskytovatel a pojistitel vypracovávali platbu v dobré víře, pak může být pacientovi po letech účtován jejich podíl na nákladech.

Rozlišení

Během několika hodin poté, co KFF Health News kontaktovalo oddělení pro styk s médii nemocnice kvůli tomuto článku, Kruzic dostal telefonát od vedoucího nemocnice, který mu řekl, že jeho účet byl upraven na nulu.

Radford Foster z CommonSpirit obviňující administrativní změny u pojistitele řekl, že UnitedHealthcare trvalo tak dlouho, než řádně zaplatila účet, že nemocnice nemohla od pacienta vybrat. Řekla, že Kruzicův zůstatek výpisu „měl být upraven na nulu, ale kvůli administrativní chybě bylo pacientovi zasláno prohlášení omylem“.

Landree z UnitedHealthcare řekl, že „vzhledem k významnému zpoždění řešíme tento problém přímo s ordinací lékaře“.

„Pan Kruzic nebude odpovědný za žádné dodatečné náklady související s tímto účtem,“ řekla.

Takeaway

Série „Bill of the Month“ KFF Health News dostává každý rok stížnosti na falešné účty – účty, které dorazí dlouho po poskytnutí služby.

Někdy je to proto, že se pojišťovna a nemocnice dohadují o platbě a odpovědnost pacienta – obvykle procento z tohoto čísla – nelze vypočítat. dokud nebude spor vyřešen. Jindy pojišťovny auditují staré účty a když zjistí, že přeplatily, snaží se získat peníze zpět, což vede k tomu, že pacient (nebo dokonce i pozůstalý manžel nebo manželka pacienta) bude účtován rozdíl.

Legálnost účtování dlouho po ošetření zatím závisí především na drobném písmu pojistných smluv.

Slovo pojistitele, že reklamace byla „vyřízena“, neznamená, že pojistitel souhlasil s platbou a že vyúčtování je vyřešeno. Mohlo by to také znamenat, že se pojistitel zdržel vyúčtování nebo zcela odmítl platbu.

A co Kruzic a jeho náklonnost k feferonkám? Řekl, že stále miluje kořeněná jídla, ale při jeho vaření „už nebudu používat štíří papriky.“

Bill of the Month je crowdsourcované vyšetřování Zprávy o zdraví KFF a The Washington Post’s Well+Being který pitvá a vysvětluje lékařské účty. Od roku 2018 tato série pomohla mnoha pacientům a čtenářům snížit účty za lékařskou péči a byla citována ve státních budovách, v Kapitolu USA a v Bílém domě. Máte matoucí nebo pobuřující lékařský účet, o který se chcete podělit? Řekněte nám o tom!