Proč Indie potřebuje zahrnout konjugovanou vakcínu proti tyfu do svého univerzálního imunizačního programu

Bangladéš se minulý měsíc stal osmou zemí na světě, která zavedla konjugovanou vakcínu proti tyfu (TCV). Téměř 50 milionů dětí ve věku od 9 měsíců do 15 let dostane vakcínu v rámci kampaně, po které bude vakcína začleněna do jejich rutinního očkovacího programu. Indie je hlavním dodavatelem vakcín pro toto úsilí, ale není jednou z osmi zemí, které mají vakcínu proti tyfu ve svém rutinním očkovacím plánu.

Zdravotní experti v Bangladéši tento krok uvítali. Zakiur Rahman, profesor na Brahmanbaria Medical College, mikrobiolog a konzultant v rodinném lékařství, poznamenává, že nejenom, že zátěž tyfem je v zemi vysoká, problém je komplikován obtížemi v diagnostice a iracionální léčbou, která přispívá ke zvýšení odolnosti vůči lékům. „Zatímco zařízení pro hemokulturu – zlatý standard laboratorního diagnostického testu na tyfus – jsou v procesu rozsáhlého zřizování po celé zemi, doufáme, že vakcína pomůže tento problém rychle vyřešit.“

Epidemiologie tyfu

Bakterie Salmonella typhi je hlavní příčinou břišního tyfu. Přenáší se mezi lidmi přímo fekální a/nebo močovou kontaminací potravin a vody nebo prostřednictvím vektorů, jako jsou mouchy. Snadno přežívá v mléce beze změny chuti a také v ledu. Neléčení, asymptomatičtí lidé mohou také nést a vylučovat patogen ve stolici po dobu dvou měsíců až několika let. Horečka u tyfu může trvat několik týdnů. Závažné komplikace, jako je perforace střeva, mohou vést ke smrti. Děti jsou neúměrně postiženy, což vede ke ztrátě školní docházky a dnů aktivity.

Zátěž

Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že je jím postiženo 9–12 milionů lidí tyfus ročně a více než 100 000 úmrtí, přičemž aktivními body jsou Indie, Bangladéš a Pákistán. Cestování do az endemických zemí je zavede do míst, kde je jinak nemoc pod kontrolou díky lepší hygieně, lepší diagnostike a dohledu, přísným postupům předepisování a cestovnímu očkování.

Podle rozsáhlého SEFI (Sledování enterické horečky v Indii) studie provedená v letech 2017–2020 v 10 městských a venkovských lokalitách, incidence na 1 00 000 dětských let se pohybovala od 576 do 1 173 případů s vyšším počtem v chudších městských oblastech ve srovnání s venkovskými oblastmi. Rozsáhlá pracovní migrace mezi městskými a venkovskými oblastmi však umožňuje snadný transport patogenu tam a zpět. Geostatistické modelování na základě těchto zjištění a údajů z národního zdravotního průzkumu se odhaduje 4,5 milionu případů ročně s 8 930 úmrtími. To jasně ukazuje, že Indie přispívá k polovině celosvětové zátěže břišním tyfem. Pokud nebudou přijata žádná opatření, odhadují projekce 4,6 milionů případů a 89 300 úmrtí ročně téměř ve všech věkových skupinách v městských oblastech a u mladých dospělých ve venkovských oblastech.

Diagnostické mezery

Tyfus může napodobovat horečku dengue, tyfus, malárii, COVID-19 a další horečnaté stavy. Proto je kromě dobré klinické prozíravosti důležitá i robustní a dostupná diagnostická podpora. Doporučeným testem k detekci patogenu je hemokultura, ale ta není všude snadno dostupná. Chybí také zařízení pro provádění spolehlivého testování antimikrobiální citlivosti. WIDAL, nespolehlivý krevní test na protilátkyje stále k dispozici a je značně zneužíván. Neregulovaná iracionální terapie horečnatých onemocnění situaci komplikuje.

Antibiotická rezistence

Od 50. let 20. století bakterie vykazovaly rostoucí odolnost vůči běžným antibiotikům. Léčba břišního tyfu je nyní obvykle azithromycinem a ceftriaxonem. Rezistence na ceftriaxon a snížená odpověď na azithromycin však byla zjištěna až v r 2021–2024. Tyto drogy jsou běžně zneužívány jak na venkově, tak ve městech v Indii. Vzhledem k tomu, že v Pákistánu již existují kmeny tyfu extenzivně rezistentní na léky (XDR), hrozba v Indii bezprostředně hrozí. Rostoucí léková rezistence znamená menší možnosti léčby nemoci a také zvýšení nákladů na léčbu.

Neoptimální hygiena

Navzdory pokroku v rámci mise Swachh Bharat a mise Jal Jeevan přetrvávají problémy související s nezávadnou vodou. Zatímco přístup k vodě se neustále zvyšuje, kvalita vody zůstává sporná. Pouze 6 % městských domácností ve 302 okresech má bezpečnou dodávku vody. Na venkově je situace horší. Pravidelný dohled nad životním prostředím je rovněž omezený a neuspokojivý.

Vakcíny a prevence

Vakcína proti tyfu, říká Sebin Abraham, pediatr z Christian Medical College ve Vellore, by mohla být zavedena alespoň zpočátku ve známých oblastech Indie s vysokou zátěží.

„Zavedení vakcíny proti břišnímu tyfu neznamená, že člověk může sedět a nepodniknout nic jiného. Dohled nad životním prostředím a nemocemi, opatření WASH (voda, sanitace a hygiena), zlepšení diagnostiky včetně mapování rezistence, regulace předepisování a postvakcinační studie účinnosti, to vše by mělo probíhat také. Očkování je další opatření, které by mělo být nejvyšší prioritou, říká se – Břišní tyfus je po desetiletí vysokou prioritou. Yogesh Jain, pediatr a obhájce spravedlivých zdravotních systémů.

Ve svém pozičním dokumentu z roku 2018 WHO důrazně doporučila očkování proti tyfu, zejména konjugovanou vakcínu proti tyfu (TCV). TCV je jednou z novějších vakcín a má ukázaly lepší výsledky a zároveň je nákladově efektivní. Lze jej podat jednorázově a bylo zjištěno, že je účinný po dobu 3–10 let. Tato vakcína může být také bezpečně podávána společně s jinými běžnými dětskými vakcínami od šesti měsíců věku.

Jedna z prvních konjugovaných vakcín proti tyfu, kterou WHO předkvalifikovala v roce 2017, byla Typbar TCV společnosti Bharat Biotechkterá jej začala vyrábět v roce 2013 sama. Stejně tak existuje TCV od Serum Institute of India a po jednom Zydus Lifesciencesopět potvrdil pozici Indie jako světového centra vakcín. V roce 2018 polní testy v Navi Mumbai podpořily důvěryhodnost vakcíny TCV. Bylo podáno více než 1 000 000 dávek a výpočet nákladů vyšel na 1,87 USD/dávku, což je podstatně méně než náklady na nákazu. Zatímco TCV je k dispozici v soukromém sektoru za přibližně 2 000 ₹, tato vysoká cena vynechává mnoho lidí, kteří jsou s největší pravděpodobností postiženi infekcí. Proto je nezbytné zahrnout jej do Univerzálního imunizačního programu (UIP), aby byla zajištěna rovnost ve zdraví.

Národní technická poradní skupina pro imunizaci (NTAGI) o tom uvažuje již téměř deset let. Na 12. setkání NTAGI v roce 2016 bylo doporučeno zlepšit dohled nad tyfem pro budoucí diskuse a pro doporučení ohledně používání vakcíny proti tyfu v Indii. Následná jednání NTAGI opakovaně hovořila o očkování proti tyfu, ale nedošlo k žádnému pokroku, pokud jde o jeho zahrnutí do UIP.

V roce 2023 vstoupila očkovací aliance GAVI do strategického tříletého partnerství s indickou vládou ve výši 250 milionů USD, aby pomohla zavést TCV do UIP spolu s podporou dalších vakcinačních iniciativ. Po dvou letech partnerství však nedošlo k žádné akci ohledně vakcíny proti tyfu.

Prolomit ticho

Ticho směrem k tyfu je matoucí. sousedé Indie, PákistánNepál a Bangladéš už postoupily dopředu. Indie s více než polovinou celosvětové zátěže střevních onemocnění se k nim a dalším zemím musí zodpovědně připojit, dříve než později.

Tyfus, onemocnění, kterému lze předcházet, pronásleduje lidi v Indii po staletí. Každý rok kvůli nejednoznačné diagnóze, nedostatečné léčbě, odolnosti vůči lékům a pomalému pokroku v hygieně přichází bezpočet životů, zejména dětí, a mnozí jsou tlačeni do chudoby. Máme dovednosti v oblasti inovace vakcín, ale chybí inkluze. Na zavedení vakcíny proti tyfu do rutinního očkovacího programu země je již dávno čas a půda je nyní úrodná.

(Vasundhara Rangaswamy je venkovský lékař v oblasti veřejného zdraví a primární péče a laboratorní profesionál. vasusemailid@gmail.com)

Publikováno – 2. listopadu 2025 17:05 IST