Pojištění s vysokou spoluúčastí přivádí pacienty s chronickými onemocněními do problémů
David Garza má někdy pocit, že nemá zdravotní pojištění, protože ho tolik stojí léčba cukrovky 2. typu.
Její měsíční pojistné ve výši 435 USD na rodinné krytí je téměř stejné jako pojištění z předchozího zaměstnání. Ale zdravotní plán ve vašem současném zaměstnání má roční odpočitatelnou částku 4 000 $, kterou musíte zaplatit z vlastní kapsy, než pojištění začne každý rok pokrývat léčebné výlohy vaší rodiny.
„Všechno je nyní za plnou cenu,“ řekl 53letý muž, který pracuje ve skladu jižně od oblasti Dallas-Fort Worth. „Bylo to trochu těžké.“
Aby Garza snížila své výdaje, změnila své léky na cukrovku za levnější a přestala používat kontinuální monitor glukózy, který sledoval její hladinu cukru v krvi. Od té doby, co před téměř dvěma lety nastoupil do této práce, řekl, že jeho hladina hemoglobinu A1c stoupá, ze 7 % nebo méně – doporučený cíl – na 14 % při jeho poslední návštěvě lékaře v listopadu.
„Můj A1c je přes střechu, protože technicky nepoužívám správné léky jako dřív,“ posteskl si Garza. „Beru, co si můžu dovolit.“
Plány s vysokou spoluúčastí – tedy částkou, kterou musí pacienti zaplatit za většinu lékařských služeb, než převezme pojištění – jsou stále běžnější.
V roce 2024, polovina zaměstnavatelů nabízela tento typ krytí ve srovnání s 38 % v roce 2015 podle federálních údajů. Tyto plány jsou k dispozici také prostřednictvím pojišťovacího trhu zákona o cenově dostupné péči (ACA).
s zvýšení prémií na trhu ACA v příštím roce a možném ukončení několika dotací na konci roku 2025 čelí více lidí obtížným rozhodnutím při porovnávání měsíčních nákladů na pojistné se spoluúčastí. Aby si mohli dovolit pojištění, někteří lidé se rozhodnou pro plány s nízkým pojistným, ale vysokými spoluúčasti a sázejí na to, že nebudou mít zdravotní krize.
Tyto plány však představují zvláštní výzvu pro ty, kteří žijí s chronickými nemocemi, jako je např 38 milionů lidí kteří mají diabetes 1. nebo 2. typu ve Spojených státech.
Podle studie zveřejněné v roce 2024 dospělí s diabetem, kteří nedobrovolně přejdou na plán s vysokou spoluúčastí, čelí o 11 % vyššímu riziku hospitalizace kvůli infarktu než ti s jinými typy pojištění. Mají také o 15% zvýšené riziko mrtvice a více než dvojnásobek možnost oslepnutí nebo rozvoje konečného stádia onemocnění ledvin.
„Všem těmto komplikacím lze předejít,“ řekl. Rosalina McCoyováhlavní autor studie.
Pozor vs. náklady
Původním cílem plánů s vysokou spoluúčastí bylo podpořit lepší rozhodnutí při hledání lékařské péče, řekl McCoy, docent na lékařské fakultě University of Maryland v College Park.
Ale zatímco někdo s nesnesitelnou bolestí ucha bude vyhledávat lékařskou pomoc, řekl, ti s nekontrolovatelnou hladinou cukru v krvi nemusí pociťovat stejnou naléhavost – navzdory potenciálnímu dlouhodobému poškození – kvůli těžkému finančnímu dopadu.
„Neexistují žádné příznaky, dokud není příliš pozdě,“ řekl. „A v tu chvíli je škoda nevratná.“
V průměru stojí lékařská péče o lidi s diabetem 12 022 $ ročněpodle analýzy dat z roku 2022. Cukrovka 2. typu, nejběžnější forma, je diagnostikována, když tělo přestane produkovat dostatek inzulínu nebo jej nepoužívá správně, což ztěžuje kontrolu hladiny cukru v krvi.
U diabetu 1. typu tělo neprodukuje inzulín. Lidé s tímto onemocněním musí hradit nejen náklady na inzulín a další léky, ale také vybavení nezbytné pro péči o ně.
Mallory Rogersová odhaduje, že utratí asi 1200 dolarů měsíčně za léčbu své 6leté dcery Adeline, která má cukrovku 1. typu. Toto množství zahrnuje inzulín, inzulínovou pumpu a kontinuální monitor glukózy. Nejsou hrazeny nouzové zásoby, které by byly nutné v případě selhání některého z těchto zařízení: jiný typ inzulinu, proužky glukózy v krvi a dvě lahvičky nosního spreje, které stojí téměř 600 dolarů a musí se doplňovat alespoň jednou ročně.
„Kdybych neměl inzulín, byl bych v nouzové situaci za méně než dvě hodiny,“ vysvětlil Rogers, technologický konzultant, který žije v Sanfordu na Floridě. Žena šetřila na dobu, kdy její dcera musela využít vysoce odpočitatelný zdravotní plán nabízený jejím zaměstnavatelem, který dosahuje 3 300 dolarů na rodinné krytí.
Daňová rozhodnutí
Mnoho pojistných plánů přichází se stále vyššími spoluúčasti. Ale aby byl plán oficiálně považován za „vysokou spoluúčast“ – a tedy nabízel zdravotní spořicí účet (HSA) – musí být spoluúčast v roce 2026 minimálně 1 700 $ za individuální krytí a 3 400 $ za rodinné krytípodle pravidel IRS.
V roce 2026 mohou ti, kteří mají přístup ke zdravotnímu spořícímu účtu (HSA) prostřednictvím svého plánu nebo zaměstnavatele, získat daňové výhody tím, že přispějí až 8 750 USD na rodinu nebo 4 400 USD na jednotlivce, pokud si to mohou dovolit. Rogersův zaměstnavatel přispívá 2 000 $ po celý rok a Garzův zaměstnavatel přispívá 1 200 $.
Rogers uznává, že měla štěstí: Podařilo se jí ušetřit 7 000 dolarů ve svém HSA, když se pojištění její dcery převede do jejího plánu.
„Přidání finanční zátěže k již tak stresujícímu zdravotnímu stavu mi láme srdce,“ řekla a myslela na ty, kteří nemohou tolik ušetřit. „Nikdo nechce mít cukrovku, ať už typu 1 nebo typu 2.“
V roce 2024 byla průměrná spoluúčast v plánech zaměstnavatelů 2 750 dolarů, ale podle George Huntleyho, výkonného ředitele společnosti, mohou překročit 5 000 dolarů. Diabetes Leadership Council a z Koalice na podporu diabetu pacientů.
Když jsou odpočitatelné položky příliš vysoké, řekl Huntley, první věc, kterou lidé začnou omezovat, je základní léčba: „Neberou léky, které by měli užívat ke kontrole glukózy. Přidělují inzulín, pokud je to tak. Berou prášky každý druhý den.“
Garza ví, že by měl udělat více pro kontrolu své cukrovky, ale jeho finanční situace mu to nedovoluje. Její předchozí pojištění pokrývalo novější typ léků na diabetes, známý jako agonisté GLP-1, za 25 dolarů měsíčně. Zahrnovalo také jeho další léky, jako jsou léky na krevní tlak a cholesterol, a jeho nepřetržitý monitor glukózy zdarma.
Se svým novým pojištěním platí 125 dolarů měsíčně za inzulín a další léky. Ke svému endokrinologovi chodí jen dvakrát ročně.
„Chce mě vidět každé tři měsíce,“ řekl Garza. „Ale řekl jsem mu, že to není možné za 150 dolarů za konzultaci.“
Kromě toho obvykle před každou návštěvou potřebujete laboratorní testy, které vás stojí dalších 111 $.
Podle analýzy KFF bude příští rok průměrná spoluúčast za stříbrný plán na trhu ACA 5 304 USD, bez jakýchkoliv snížení sdílení nákladů. Pro a Mapa Bronceprůměr bude 7 476 $.
Každoroční návštěva lékaře a některé preventivní prohlídky, jako je mamografie, budou pro pacienta hrazeny zdarma.
Navíc kdo porovnat plány – ať už prostřednictvím svého zaměstnavatele nebo pojišťovacího trhu – by měli mít na paměti, jaké je jejich roční kapesné maximum, které stále platí i po splnění spoluúčasti, vysvětlil Huntley.
Například Garzův rodinný plán vyžaduje, aby zaplatil 20 % nákladů až do výše 10 000 $.
Vzhledem k tomu, že její hladina cukru je tak vysoká, lékař jí předepsal rychle působící inzulín k použití s jídlem, který stojí dalších 79 dolarů měsíčně. Garza plánovala vyplnit tento předpis v prosinci, kdy bude muset zaplatit pouze 20 % nákladů – již dosáhla své spoluúčasti, ale ještě nedosáhla svého kapesného maxima.
Garza má svou práci navzdory zdravotnímu plánu rád a řekl, že nikdy nevynechal jediný den, dokonce ani nedávno, když měl žaludeční virózu. Ke konci roku 2025 jste stále nebyli rozhodnuti, zda se přihlásíte ke zdravotnímu pojištění, až nastane období zápisu vaší společnosti v polovině roku 2026.
Obáváte se, že zrušení pojištění ohrozí vaši rodinu, pokud dojde k lékařské pohotovosti. Řekl však, že by mohl peníze, které nyní platí na měsíčním pojistném, použít k přímému pokrytí své lékařské péče, a tak lépe kontrolovat cukrovku.
„Abych k vám byl upřímný, cítím se v pasti,“ uzavřel.
