Primární péče má problémy s penězi. Pětiletý systém „prospektivní platby“ může pomoci

Mnoho odborníků na zdraví tvrdí, že americká primární péče je v krizi, s poptávkou po jmenování rostoucí a lékaři vzácné. Nový pětiletý experiment by se mohl ukázat jako součást řešení.

Ustanovení zákona o cenově dostupné péči určené k posílení financování inovací, program, ACO PC Flex, se zvýší primární péče výdaje při motivaci lékařů k použití finančních prostředků k tomu, aby se vydali na vážnou nemoc a drahé návštěvy v nemocnici. Zastáncové tvrdí, že cílem je zdravý cyklus lepších a širších možností primární péče.

Soleil Shah, výzkumný pracovník politiky a lékař v Harvardu přidruženém k Brighamu a ženské nemocnici, spoluautorem nedávného Názor o nové iniciativě v Journal of American Medical Association. V této upravené konverzaci s The Gazette Shah nastiňuje některé z bariér primární péče a podrobně popisuje potenciální výhody ACO PC Flex.

Co se děje s námi primární péči?

Ve hře je několik různých faktorů. Prvním je břemeno, které se na lékaři objeví, aby viděli mnoho pacientů v krátké době. To se zhoršuje. Častěji než ne, praktiky primární péče jsou ve vlastnictví velkých podnikových subjektů, jako jsou zdravotnické systémy a Pojišťovací společnosti. Tyto firemní subjekty chtějí, aby lékaři viděli co nejvíce pacientů, protože více objemu znamená, že lze účtovat více lidí.

Druhým je, že úhrada je u primární péče poměrně nízká ve srovnání s ostatními poskytovateli. Náš systém zdravotní péče upřednostňuje Specializovaná péče a nadváhy rychlé kancelářské postupy – dematologové, kteří provádějí postupy v kanceláři, oftalmologové, kteří provádějí operaci katarakty – v nadbytečné péči, jejichž lékaři provádějí každoroční zkoušky, poskytují preventivní péči a zpracovávají akutní lékařské stížnosti.

Dalším problémem je objem lékařských informací, které dnes existují. Je to hodně pro kohokoli, kdo by zvládl, a jak data a znalosti rostou exponenciálně, rozsah primární péče se rychle rozšiřuje.

Pokud by byla primární péče správně oceněna, vydělali by odborníci jako chirurgy mozku? ER lékaři?

Nemohu říct, co je to správné číslo, ale jim bylo zaplaceno mnohem víc, než v současné době jsou. Někteří obhájci přepracování harmonogramu poplatků tak, aby odborníci nebyli placeni tolik a primární péče dostane více zaplaceno. Nemyslím si, že je to pravděpodobné. Po mnoho desetiletí politické společnosti, které představují různé speciality, obhajovaly v Kongresu, aby udržovaly sazby vysoké. Tyto společnosti mají vyjednávací sílu a primární péče historicky nebyla schopna získat své sazby ve způsobu, jakým mají kardiologové a další specialisté.

Abychom zlepšili primární péči jiným způsobem, vytvořili jsme organizace odpovědné péče?

Organizace odpovědné péče jsou pro placení lékařů jiný model. Jejich cílem je motivovat lékaře, aby poskytovali vysoce kvalitní péči za nižší náklady pro pacienty. V rámci ACO dostávají lékaři zaplaceny tak, jak by normálně měli, což je poplatek za službu. Ale v ACO, pokud jsou schopni udržet své výdaje pod určitou prahovou hodnotou – říká, že prahová hodnota je 100 000 $ a nakonec utratí 80 000 dolarů – pak zbytek je považován za sdílené úspory. Část dostane poskytovatelům zaplaceno jako motivaci, zatímco jiná část je vládou zachována jako úspory.

Myšlenka sdílených úspor se stala populární a ACO jsou slibnou oblastí inovací plateb ve zdravotnictví. Motivují lékaře, aby udržovali pacienty mimo nemocnici, kde způsobují vysoké zdravotní náklady. ACO jsou deset let staré a další iterace – nová forma ACO – zasadila v lednu: ACO PC Flex.

A tento nový plán zvyšuje platbu pro primární péči?

V typickém modelu ACO dostávají lékaři zaplaceny poté, co poskytují služby. Zde platba přichází před poskytnutím jakýchkoli služeb. Tomu se nazývá „prospektivní platba“, kde ACO dostane velkou platbu před doručením jakékoli péče. Tato platba je založena na průměrné platbě v kraji, kde se nachází ACO, s určitou úpravou, pokud jsou pacienti, kteří tento ACO viděli, lékařsky složité. Částka, kterou plánují platit těmto skupinám dopředu, je obrovským nárůstem ve srovnání s historickými úrovní platby pro lékaře primární péče.

Doufáme, že to pomůže těmto ACO vybudovat více infrastruktury kolem primární péče a vytvořit speciální programy zaměřené na udržení pacientů mimo nemocnici. Vytváří lékaře pobídky, aby trávili více času poradenstvím pacientům a prováděním jiných věcí, mimo tradiční klinické jmenování, aby se pokusili udržet zdravé.

Také v typických ACO, když spravujete službu, jako je objednávání laboratoří pro pacienta s primární péčí, se tento výdaj počítá proti vašemu cíli výdajů – 100 000 $ v našem předchozím příkladu – a sníží se do vašich potenciálních sdílených úspor. To by mohlo vytvořit odrazující a investovat značné investice do primární péče. Model ACO PC Flex to zpracovává jinak a platba se nepočítá jako výdaje.

Jedná se o konstrukční prvky, o kterých si myslíme, že budou podporovat více primární péče, které přinesou platby poskytovatelů primární péče blíže platebům jiných specialit, a doufejme, že motivují více předběžné preventivní péče.

Pokud to funguje dobře, mohli bychom vidět, jak nahradí další modely úhrady primární péče?

To je klasická otázka. Tyto modely se vztahují na Medicare zapsaní, ale pokud je to úspěšné, do jaké míry to bude stékat na lidi, kteří nejsou na Medicare? Pokud je to dobré pro příjemce Medicare, je to vítáno. Potřebujeme však také více peněz pro poskytovatele primární péče v Medicaidu, zejména proto, že se jedná o pacienti s nižšími příjmy a míra úhrady je nižší. Navíc jsou to často pacienti s nejvyšší potřebou a kteří by měli nejvíce z větší a lepší primární péče.

Komerční pojištění bude motivováno, pokud ACO uvidí úspory prostřednictvím tohoto plánu. Pokud se jedná o úspěšný program, udržování pacientů mimo nemocnici a úsporu peněz za celkové náklady na péči, pak by soukromé pojišťovny mohly mít zájem o zavedení něčeho podobného.

Poskytl Harvard Gazette

Tento příběh je publikován s laskavým svolením Harvard GazetteOficiální noviny Harvardské univerzity. Další univerzitní zprávy najdete Harvard.edu.